Среди отдельных клинических форм периферического типа стенокардии и начала инфаркта миокарда леволопаточная форма является одной из наиболее распространенных и важных. Она характеризуется тем, что сначала боли имеют место только в области левой лопатки, изолированно. Болей в области сердца при этом нет. Они появляются здесь лишь в дальнейшем, через некоторое время. Больной фиксирует внимание врача только на боли в области левой лопатки, совершенно не упоминая о сердце. Эти боли обычно усиливаются при движении левой рукой (или левой лопаткой). Пальпация и надавливание на мышцы левой лопатки часто оказываются болезненными. Отсутствие при объективном исследовании выраженных изменений со стороны сердца толкает врача на диагноз «миозит», иногда «плексит» с назначением «соответствующего» лечения: растирание, пирамидон, физиотерапия и т. д. Затем после более или менее длительного периода, а иногда очень быстро (в этот же день или ближайшие дни) выявляется картина тяжелого инфаркта миокарда. Оказывается, что больной -все это время работал, в результате значтельно ухудшилось течение истинного заболевания и его прогноз. Дело может окончиться внезапной смертью больного.
В качестве примера можно привести отдельные истории болезни.
Больной Е., 52 лет, столяр, обратился в поликлинику с жалобами на боли в области левой лопатки. Боли в последнее время появлялись периодически, но больной не придавал им значения. В день обращения в поликлинику боли стали значительно более резкими. Раньше ничем не болел. Год назад при профилактическом медицинском осмотре у больного было отмечено умеренное повышение артериального давления, но оно не беспокоило, и больной не лечился.
При обследовании сердце и легкие в норме. Живот мягкий, патологических изменений не определяется. Отмечается болезненность при пальпации в области мышц левой лопатки. Поставлен диагноз «миозит», назначено лечение: растирание, пирамидон, банки. Больной отпущен домой с указанием, что болезнь не опасна и можно работать.
На другой день больной работал весь день, хотя чувствовал себя плохо. После работы он с большим трудом добрался домой, страдая от резких болей уже в области сердца и упадка сил.
Дома состояние больного быстро ухудшилось и стало крайне тяжелым. Боли в области сердца и за грудиной нарастали, иррадиировали в левую лопатку, плечо и руку. Появился холодный пот. Врач неотложной помощи застал картину тяжелого инфаркта миокарда, ввел больному подкожно камфару, пантопон, атропин, кофеин. Однако все оказалось безрезультатным, и больной через 4 часа скончался.
Ошибка диагностики и неправильная тактика врача обсуждались на научно-практической конференции заведующих терапевтическими отделениями больниц и поликлиник Москвы.
В центре внимания оказался основной вопрос: можно ли было в данном случае поставить правильный диагноз и какова дифференциальная диагностика между такой атипичной стенокардией и миозитом, плекситом, радикулитом и другими подобными заболеваниями. Некоторые врачи высказывались в том направлении, что правильный диагноз в данном случае нельзя было поставить, так как заболевание протекало совершенно атипично: больной никаких жалоб на боли в области сердца не предъявлял, при объективном исследовании со стороны сердца ничего патологического установлено не было, а отмечалась болезненность мышц в области левой лопатки, следовательно, врач имел основание ставить диагноз «миозит».

Основной ошибкой врача, к которому обратился больной Е., был плохо собранный, а главное, плохо проанализированный анамнез. Врач подробно не расспросил больного, не учел его пожилого возраста, указания на повышение артериального давления в прошлом, не измерил сам давления, а основное совершенно не обратил внимания на то, что боли локализуются в области левой лопатки. Боли в области левой лопатки, особенно нарастающие в своей интенсивности, у пожилого больного должны всегда фиксировать внимание врача и настораживать его в отношении возможной связи их со стенокардией. Правильность этого положения можно показать на множестве примеров. 1. Больная С, 52 лет, поступила в клинику по поводу инфаркта задней стенки левого желудочка, наступившего 10 дней назад. Больная рассказала, что выраженные боли в области сердца, закончившиеся инфарктом миокарда, появились у нее месяц назад, но до этого в течение года у нее временами были боли в области левой лопатки. По выражению больной, «сверлило» в одной точке. Иногда боль в лопатке нерезко отдавала в сердце. Больная в свое время на эту боль в лопатке не обращала внимания и к врачам не обращалась.
Электрокардиограмма подтвердила диагноз инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
2. Больная А., 59 лет, была доставлена в клинику по поводу внезапного обморока. Н,а электрокардиограмме имелись изменения, характерные для инфаркта задней стенки левого желудочка. При расспросе больная указала, что заболеванием сердца она раньше никогда не страдала. Единственно, что ее беспокоило временами, — это сверлящие боли в левой лопатке, но она не придавала им значения.
Из изложенного видно, что боли в области левой лопатки, которым не было придано должного значения, были в обоих случаях серьезным сигналом надвигающейся опасности инфаркта миокарда.
Приведенные примеры свидетельствуют об огромном значении для диагностики и правильного понимания заболевания хорошо собранного и тщательно проанализированного анамнеза, что должен помнить в первую очередь участковый врач, а также врачи скорой и неотложной помощи. И если первым условием успешной диагностики инфаркта миокарда для участкового врача является широкое знакомство с различными формами его, то вторым условием — тщательное, умелое собирание у постели больного анамнеза и его анализ, особенно при таких заболеваниях, при которых объективные данные весьма скудны.
Собирание анамнеза — это ювелирная работа, не терпящая штампа и формализма. Это положение хорошо известно, но оно нередко плохо проводится в жизнь. В результате возникают грубейшие диагностические ошибки, как это имело место у больного Е. Диагностическая ошибка врача повлекла за собой не только лечебную ошибку (назначение банок, растирания), но и тактическую ошибку. Если бы врач даже не поставил точный диагноз надвигающегося инфаркта миокарда, а только подумал бы о возможности наличия в данном случае стенокардии, он должен был направить больного домой и наблюдать его несколько дней до установления окончательного диагноза. Необходимо учесть, что при наличии стенокардии, а возможно, уже и очаговых изменений в миокарде больной возвращался из поликлиники домой на трамвае и пешком и весь следующий день работал, не получая должного лечения, и не соблюдая режима. Это, несомненно, повлияло на исход заболевания. Можно допустить, что работа, требующая усиленного кровоснабжения сердечной мышцы, при суженном просвете коронарных сосудов вследствие пристеночного тромбоза или их спазма, а вернее, того и другого вместе, вызвала острую недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы с образованием обширного инфаркта сердечной мышцы, обусловившего смертельный исход. Поздняя, несвоевременная госпитализация — одна из серьезных причин тяжелого течения инфаркта миокарда, возможного образования в дальнейшем аневризмы сердца и летального исхода. Это доказано многочисленными наблюдениями в клинике.

Другая группа форм периферического типа стенокардии и инфаркта миокарда характеризуется первичным проявлением болей не в области сердца, а в различных частях головы: ушная, зубная, нижнечелюстная форма стенокардии и инфаркта миокарда. В подобных случаях больные на протяжении более или менее длительного времени обращаются к отоларингологу, стоматологу, и только в дальнейшем, обычно в связи с острым тяжелым приступом болей в области сердца, выясняется истинная их природа. Формы эти встречаются значительно реже, чем леволопаточная и леворучная, но тем не менее они представляют большой практический и теоретический интерес.
В литературе имеются отдельные указания на этот счет. Так, М. М. Губергриц описал больную, у которой боль при стенокардии локализовалась в зубе. Произведенная экстракция зуба не устранила ее. В то же время эта боль снималась нитроглицерином. В дальнейшем у больной развился инфаркт миокарда.
Приведем примеры из своих наблюдений.
1. Больной К., 67 лет, много лет страдает гипертонической болезнью. Последние’ полтора месяца больной стал отмечать боли в нижней челюсти, распространяющиеся затем на грудь. 9/Х 1955 г. послебани появились резкие боли в нижней челюсти, которые скоро распространились на грудь и область сердца. Боли были очень резкие, и больной был госпитализирован.
В стационаре клинически и электрокардиографически установлен инфаркт миокарда.
2. У больного Р., 64 лет, боли в нижней челюсти явились выражением периферической формы стенокардии.
Этот больной за год до описываемого приступа перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. На протяжении года иногда бывали нерезкие, быстро проходящие боли в области сердца
11/ІV 1956 г. внезапно появились резкая боль в нижней челюсти, острая слабость, холодный пот, наступило чувство онемения в левой руке, и больной на машине скорой помощи был доставлен в стационар. В стационаре температура, лейкоцитоз и РОЭ все время были нормальными. На повторно снятых электрокардиограммах указания на старые очаговые изменения передней стенки левого желудочка без динамических изменений. Данных, свидетельствующих о свежем инфаркте миокарда, не было.
Заключение: старые очаговые изменения передней стенки левого желудочка.

1. Взять за правило ставить диагноз «левосторонний грудной радикулит», «плексит», «миозит» только после исключения стенокардии, особенно у пожилых людей и у страдающих гипертонической болезнью. Необходимо помнить, что клиническая картина «грудного радикулита» во многих случаях является выражением стенокардии.
Кстати, И. А. Черногоров указывает, что такие радикулиты, по клинической картине напоминающие синдром грудной жабы, наблюдаются у 10°/о больных с синдромом грудной жабы. Следовательно, у 90% больных синдром грудной жабы имеет венечное происхождение. Эта цифра достаточно говорит за себя.
2. При дифференциальной диагностике базироваться прежде всего на тщательно собранном и всесторонне взвешенном анамнезе.
З.При оценке анамнеза и клиники стремиться по возможности дифференцировать боли висцеральные от соматических (своеобразный аффективный компонент, выраженное участие вегетативной нервной системы, менее четкая локализация характерны для висцеральных болей).
4. При постановке диагноза прежде всего оценивать состояние больного в целом, принимая во внимание возраст, наличие гипертонии.
5. Иметь в виду, что при постановке диагноза «стенокардия» положительные данные электрокардиограммы и эффективность нитроглицерина подтверждают этот диагноз, но отсутствие изменений на электрокардиограмме и благоприятного действия нитроглицерина диагноза стенокардии не снимает, подобно тому как отрицатель ная реакция Вассермана не исключает диагноза сифилиса.
6. Помнить, что болевые точки при надавливании на соответствующие места могут иметь место как при радикулите, плексите, миозите, так и при стенокардия, при которой они являются результатом рефлекторных нервнотрофических влияний на периферию из патологического очага в сердце.
7. При наличии сомнений в диагностике не решать вопроса сразу, а подвергнуть больного 2—3-дневному наблюдению с соблюдением постельного режима на дому и провести в это время необходимые исследования.

Больной В., 48 лет, доставлен в приемное отделение 18/Х 1954 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом «прободная язва желудк а».
В анамнезе в 1943 г. находили язву двенадцатиперстной кишки. В 1953 г. было обнаружено неустойчивое повышение артериального давления — 160/100 мм с колебаниями до 130/80 мм ртутного столба.
17/Х больной выпил водки, закусил мясом и помидорами. Ночью проснулся от резких болей в животе. Была однократная рвота. Ввиду неутихающих болей в подложечной области был госпитализирован с указанным выше диагнозом.
В приемном отделении больной был беспокоен, боли не стихали. Объективно отмечалась резкая болезненность при пальпации в подложечной области, но симптомов раздражения брюшной стенки не было. Произведенная рентгеноскопия показала отсутствие свободного газа в брюшной полости. Органы грудной клетки без особых изменений. Больному в приемном отделении был промыт желудок. Согласно записи, отмыта только слизь. Ввиду того что боли не прекращались, больной для дальнейшего наблюдения и установления диагноза был переведен в хирургическое отделение, где был под наблюдением в течение 7 дней. Первый день больной продолжал жаловаться на сильные боли в подложечной области. На второй день боли в подложечной области сменились болями в области сердца. При пальпации подложечная область стала безболезненной. Консультировавший больного терапевт диагностировал сухой перикардит и высказал предположение об инфаркте миокарда. На электрокардиограмме выявлены изменения, свойственные обширному инфаркту миокарда передней стенки левого желудочка, и больной был переведен в терапевтическое отделение.
Заключение: обширный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки; принимая во внимание обширность поражения. Перед выпиской больному было произведено просвечивание желудка, при котором обнаружено следующее. Пищевод свободно проходим, не изменен. Желудок формы большого крючка, расположен высоко, малая кривизна несколько укорочена. Складки слизистой грубые, извилистые. Перистальтика обычная. Смещаемость свободная. Ампула двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована, своевременно опорожняется. Эвакуация желудка не нарушена. Заключение: гастрит, перигастрит, перидуоденит язвенного характера.
Начало заболевания с резких болей в подложечной области, рвота, болезненность при пальпации в подложечной области симулировали в данном случае прободную язву желудка, тем более, что у больного в анамнезе имелась язвенная болезнь. Однако мягкий при пальпации живот, отсутствие симптомов раздражения брюшины делали этот диагноз сомнительным. Несмотря на это, больной для наблюдения был направлен в хирургическое отделение, а в приемном отделении ему был промыт желудок (при наличии инфаркта миокарда!). Произведенная уже в хирургическом отделении электрокардиограмма выявила обширный инфаркт миокарда, после чего проведено лечение больного в терапевтическом отделении.

Больная Л., 57 лет, доставлена 26/II 1952 г. в хирургическое отделение с диагнозом: перфоративная язва желудка.
Болела дизентерией. Последние годы страдает упорными запорами. 25/II утром после стула появились боли в подложечной области. К вечеру боли в животе приняли нестерпимый характер, из-за чего вернулась с работы домой. В связи с непрекращающимися болями в животе больная в 3 часа утра 26/II была госпитализирована на машине скорой помощи.
При исследовании отмечена резкая болезненность при пальпации по всему животу, особенно в области желудка, язык слегка обложен. Брюшная стенка резко напряжена, в связи с чем прощупать ничего не удается. Печеночная тупость сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание.
При рентгенологическом исследовании свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Правый купол диафрагмы отстает при дыхании. Небольшой желудочный пузырь. Легкие эмфизематозны. Сердце малых размеров. Заключение хирурга: больной показано экстренное оперативное вмешательство ввиду острого развития перитонита.
26/II в 6 часов утра произведена операция — лапаротомия.
При ревизии брюшной полости органических изменений в желудке, желчном пузыре, поджелудочной железе, толстом кишечнике не обнаружено.
В послеоперационном периоде состояние больной было удовлетворительным. Отмечались только небольшие боли в операционной ране. Пульс 80—84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, не вздут. Небольшая болезненность при пальпации в подложечной части.
29/II в 12 часов дня внезапно возник острый коллапс. Больная резко побледнела. Пульс исчез. Наступила смерть.
По рассказам соседей, больная села в кровати, чтобы поесть, но сразу побледнела, упала на кровать и скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты, артерий основания мозга и артерий сердца. Инфаркт сердечной мышцы, распространяющийся на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Фибринозный перикардит. Артериолосклеротический нефроцирроз. Правосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Отек легких. Левосторонний гидроторакс. Состояние после диагностической лапаротомии.
Из протокола вскрытия: слизистая желудка, толстого и тонкого кишечника с хорошо выраженной складчатостью, с гладкой серозной оболочкой. В данном случае имел место абдоминальный тип начала инфаркта миокарда. Резкие боли в животе с ригидностью брюшной стенки симулировали картину прободной язвы желудка, вследствие чего больная была срочно оперирована. Как видно из данных патологоанатомического вскрытия, со стороны органов брюшной полости не было данных, которые могли бы вызвать болезненность и ригидность брюшной стенки. Следовательно, эти явления были рефлекторными, обусловленными возникновением инфаркта миокарда; возможно, известную роль сыграл сопутствовавший инфаркту миокарда перикардит. Интересно попутно отметить, что спустя сутки от начала заболевания, т. е. уже после наступившего инфаркта миокарда, боли совершенно прекратились. Болей не было ни в животе, ни в области сердца. Больная скончалась внезапно в состоянии острого коллапса.

Использование электрокардиографических данных для дифференциальной диагностики между абдоминальным типом инфаркта миокарда и острым животом требует известной осторожности и учета определенных моментов, о которых здесь необходимо хотя бы вкратце напомнить.
1. Наличие на электрокардиограмме указаний на свежий инфаркт миокарда сразу решает вопрос в пользу абдоминального типа инфаркта миокарда. Но при этом надо обязательно помнить, что иногда, правда, в очень редких случаях, свежий инфаркт миокарда может быть рефлекторного происхождения — в связи с острым патологическим процессом в брюшной полости. На возможность таких рефлекторных инфарктов миокарда указывают, как наши наблюдения, на которых мы остановимся ниже, так и литературные данные (А. И. Приказчиков и В. М. Петрова, Э. М. Гельштейн и др.).
2. Выявленные на электрокардиограмме очаговые изменения могут быть и старыми, обусловленными ранее перенесенным инфарктом миокарда или связанными с гипертонической болезнью, с постепенным развитием при этом заболевании очаговых изменений вследствие хронического недостаточного питания сердечной мышцы. В таких случаях данные электрокардиограммы должны, конечно, расцениваться по-иному.
3. Отрицательные данные электрокардиографии снижают вероятность инфаркта миокарда, но полностью его не исключают.
4. Основное, о чем всегда нужно помнить, это то, что электрокардиографические данные должны всегда расцениваться в связи с анамнезом и клиникой.
5. Конечно, в тех случаях, когда это возможно проследить, большой интерес представляет динамика электрокардиографических изменений.
Разбирая приведенный случай оперативного вмешательства при инфаркте миокарда, следует указать, что такие грубые ошибочные мероприятия при инфаркте миокарда встречаются крайне редко. Гораздо чаще вред, вытекающий из ошибочной диагностики при инфаркте миокарда, заключается в том, что такие больные самое ответственное время— начальный период инфаркта миокарда — проводят в хирургических отделениях, где часто не только не получают необходимой срочной квалифицированной помощи, но нередко подвергаются неправильным, вредным для них мероприятиям, например, промыванию желудка, или соблюдают неправильный режим. Эти моменты крайне ухудшают дальнейшее течение инфаркта миокарда. По нашим данным, среднее пребывание таких больных с инфарктом миокарда в хирургических отделениях равно 7—10 дням.
Суммируя изложенное, нужно сказать, что дифференциальная диагностика абдоминального типа инфаркта миокарда и острого живота нередко представляет большие затруднения, но все же доступна. Достаточно полно собранный анамнез при логичном его анализе в сочетании с правильной оценкой объективных электрокардиографических и лабораторных данных является верной гарантией правильной диагностики и тактики в подобных случаях.

Больной Б., 63 лет, доставлен в хирургический кабинет приемного отделения 1/ІХ 1954 г. в ,12 часов 45 минут в крайне тяжелом состоянии с диагнозом «кишечная непроходимость» и жалобами на резкое распирание живота (больной настоятельно просил «спустать газы»).
25/VIII появились боли в левой половине грудной клетки, иррадиировавшие в оба плеча. 29/VIII возникли боли в животе, которые резко усилились 31/VIII. Задержка стула в течение 4 дней. Несмотря на поставленную 31/VIII клизму, стула «е было, газы не отходили, появилось резкое вздутие живота.
2 года назад перенес инфаркт миокарда, после которого осталась одышка, слабость, не мог работать.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое, лицо серо-пепельного цвета, покрыто каплями холодного пота. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется. Тоны сердца еле прослушиваются. В легких сзади, по нижнему краю выслушиваются влажные хрипы. Живот резко вздут, асоиметричен, напряжен, контурируется перерастянутый желудок. Перкуторно тимпанит высокого тона. Печень, селезенка не прощупываются.
При явлениях остро нарастающей сердечной недостаточности больной скончался 1/IХ в 19 часов 15 минут.
Клинический диагноз. Повторный инфаркт миокарда. Острая сердечная недостаточность. Динамическая кишечная непроходимость.
Патологоанатом и чес кий диагноз. Атеросклероз аорты и мозговых артерий, резкий склероз сердечных артерий, артериосклероз почек. Рубец после инфаркта задней стенки левого желудочка сердца. Тромб в просвете нисходящей ветви левой венечной артерии сердца. Обширный инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца с аневризмой в области передней стенки и пристеночным тромбозом. Эмфизема легких. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Гипертрофия мышцы сердца правого я левого желудочков. Мускатная печень. Нерезкий отек и полнокровие легких. Резкое вздутие желудка и кишечника. Узловатая гипертрофия предстательной железы. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного коронарокардиосклерозом с обширным инфарктом миокарда.
Из данных анамнеза и патологоанатомического вскрытия отчетливо видно, что у больного имел место ясно выраженный повторный инфаркт миокарда, осложненный на 5-й день болезни рефлекторным парезом желудка и кишечника. Из-за плохо собранного и не проанализированного анамнеза инфаркт миокарда не был распознан, и больной был направлен в хирургический кабинет с диагнозом «кишечная непроходимость» без указания, какой характер она носит — механический или динамический.

Больная Н., 65 лет, на протяжения 10 лет 5 раз лежала в клинике. Первый раз — в июне 1939 г. — была выписана с диагнозом «подострый аппендицит». В декабре 1939 г. появились боли в области печени. В связи с их обострением повторно поступила в клинику 120/І 1940 г. Была обследована и выписана 8/ІІ с диагнозом «холецистит». С тех пор больная все время лечилась от хронического холецистита. Многократно проводилась дуоденальное зондирование.
В 1943 г. появились сжимающие боли в области сердца, в связи с чем больная была опять стационирована в клинику. При обследовании артериальное давление оказалось повышенным—215/105 мм ртутного столба. Было проведено соответствующее лечение, и больная выписана с улучшением.
11/І 1949 г. у больной внезапно появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, резкая слабость, и больная 12/І была вновь госпитализирована в клинику.
Ори поступлении пульс 96 ударов в минуту, артериальное давление 215/100 мм ртутного столба. Цианоз губ. Тоны сердца глухие. В легких большое количество сухих хрипов. Прощупывается край печени, болезненный. Селезенка не увеличена. На электрокардиограмме выявлена гипертоническая кривая и явления недостаточного кровоснабжения миокарда.
За время пребывания в клинике у больной периодически отмечалась субфебрильная температура, повышение РОЭ, что связывалось с наличием хронического холецистита (при дуоденальном зондировании было найдено много слизи и лейкоцитов).
Больной проводилось лечение внутривенным введением глюкозы, сернокислой магнезией, диуретином, промываниями желчного пузыря.
25/ІІ 1940 г. больная была выписана с диагнозом «гипертоническая болезнь; коронарокардиоеклероз; стенокардия; хронический холецистит». Последний раз больная поступила в клинику 13/VIII 1949 г. с диагнозом «обострение хронического холецистита» в связи с приступом резких болей в правом подреберье.
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в подложечной области, где отмечается легкое напряжение мышц; симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 1—2 см, желчный пузырь не прощупывается. Пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 180/115 мм ртутного столба. Тоны сердца звучные. В легких сухие хрипы.
В клинике у больной до 18/VIII держались резкие боли в правом подреберье. Сердце совершенно не беспокоило. Терапия: грелка на живот, внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии, сернокислая магнезия по 5 г внутрь натощак, экстракт белладонны с салолом, с 16/VIII — сульфатиазол по 1 г четыре раза в день. На 23/VI1I было назначено дуоденальное зондирование. Больная стала чувствовать себя лучше. 20/VIII днем ходила по коридору.
21/VIII в 0 часов 50 минут больная попросила медицинскую сестру поправить ей подушку. Тут же появились боли в области сердца, хрипящее дыхание, бледность кожных покровов, цианоз, набухание шейных вен. Пульс стал нитевидным, а затем исчез. Наступила смерть.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь; коронарокардиосклероз; острая коронарная недостаточность; инфаркт миокарда; хронический холецистит (диагноз инфаркта миокарда был, очевидно, поставлен посмертно в связи с клинической картиной, так как не указана локализация инфаркта, электрокардиограмма не быласнята, лечение и режим проводились не как при инфаркте миокарда).
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Обший артериосклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Гипертрофия стенки левого желудочка и расширение полостей его (вес сердца 500 г). Тромбоз левой нисходящей артерии сердца. Инфаркт передней стенки левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки с образованием острой аневризмы. Разрыв передней стенки левого желудочка сердца на месте инфаркта с кровоизлиянием в сердечную сорочку. Обширный очаг миофиброза задней стенки левого желудочка сердца. Нерезкий артериолосклероз почек. Отек легких. Полнокровие легких, печени, почек. Желчный пузырь и желчные пути не изменены. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие инфаркта миокарда с разрывом стенки сердца.
Изложенная история болезни представляет значительный интерес со многих точек зрения.
Как видно из протокола вскрытия, у больной не было никакого холецистита, ни простого, ни калькулезного, а между тем она в течение 10 лет систематически лечилась от хронического холецистита дуоденальными зондированиями и другими средствами.
Диагноз «хронический холецистит» основывался на болях в правом подреберье (желчный пузырь никогда не прощупывался) и на наличии слизи и лейкоцитов в дуоденальном содержимом.
Как видно из протокола вскрытия, у больной на фоне гипертонической болезни и атеросклероза венечных артерий произошло два инфаркта миокарда: старый — в области задней стенки левого желудочка (ко времени смерти в этой области был фиброз) и свежий — в области передней стенки левого желудочка с острой аневризмой и разрывом ее.
Как показывает сопоставление клинической картины, особенно при последней госпитализации, с анатомическими данными, инфаркты миокарда протекали у больной по абдоминальному типу с резкими болями в области печени, симулируя холецистит.

Больной 3., 58 лет, доставлен в хирургический кабинет приемного отделения 4/IV 1952 г. ,с диагнозом «острый аппендицит».
31/III почувствовал внезапно слабость в левой руке: «стали выпадать предметы из левой руки». Опасаясь кровоизлияния в мозг, больной лег в постель.
3/IV в 1 час ночи у больного появились резкие боли в животе. Больной метался по кровати, громко стонал (со слов жены); боли продолжались до 5 часов утра. 4/IV в 8 часов 30 минут больной был госпитализирован.
В прошлом отмечал головные боли, головокружения. Какое раньше было артериальное давление, не знает.
Больной несколько оглушен, эйфоричен. Лицо гиперемировано, сглаженность левой носогубной складки. Левый зрачок шире правого. Понижение мышечной силы в левой руке. Пульс 60 ударов в минуту. Артериальное давление 160/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких хрипов нет. Живот вздут, при пальпации безболезненный, мягкий. Печень, селезенка не прощупываются. Лейкоцитов при поступлении 7300. Температура 37,8°. По консультации с хирургом диагноз аппендицита был отвергнут, и больной был положен в терапевтическое отделение.
В терапевтическом отделении при электрокардиографическом исследовании был выявлен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы.
По заключению невропатолога, у больного имеется расстройство мозгового кровообращения в правом полушарии по типу тромбоза, левосторонний гемипарез.В отделении самочувствие больного было удовлетворительным. Явления гемипареза постепенно уменьшались. Болей в животе больше не было. Изредка повторялись боли в области сердца. Артериальное давление упало до 110/85 мм ртутного столба и в дальнейшем оставалось на этом уровне. 24/IV больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипертоническая болезнь III стадии; гипертонический криз; нарушение мозгового кровообращения в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом; инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (начало по абдоминальному типу)».Судя по анамнезу и клинической картине надо думать, что больной перенес гипертонический криз с инфарктом миокарда по комбинированному церебрально-абдоминальному типу (на характеристике этого типа мы остановимся ниже). В связи с болями в правой подвздошной области, симулировавшими острый аппендицит, больной с этим диагнозом был направлен в стационар. Правильный диагноз был поставлен с помощью электрокардиограммы.

 Под церебральным типом начала инфаркта миокарда следует понимать такой тип, когда инфаркт миокарда начинается с картины острого нарушения мозгового кровообращения в различных его формах.
В одних случаях клиническая картина инфаркта миокарда может начаться с обморочного состояния, в других — начало инфаркта миокарда может маскироваться гипертоническим церебральным кризом и протекать бессимптомно, одно-временно с ним.
Иногда клиническая картина инфаркта миокарда начинается с гемипареза или паралича, симулируя картину мозгового инсульта.
У ряда больных начало инфаркта миокарда, сопровождающееся нарушением мозгового кровообращения, может симулировать острое желудочное-кишечное заболевание: пищевую интоксикацию, острый гастрит, а иногда и отравление ядами.
Начало инфаркта миокарда с обморочного состояния, чаще всего отмечающееся у пожилых людей и у больных гипертонической болезнью, может наблюдаться в двух вариантах: 1) внезапный обморок в любой обстановке (на улице, в троллейбусе, в бане и т. д.) с последующими болями в области сердца, когда больной придет в сознание, или и в дальнейшем боль отсутствует; 2) обморочное состояние наступает вслед за началом болевого приступа; чаще всего этот вариант имеет место при абдоминальной локализации болей (церебрально-абдоминальная форма).Больные обычно поступают в стационар с диагнозом «состояние после обморока», «состояние после припадка с потерей сознания», «острая сердечно-сосудистая недостаточность».

Больная Б., 59 лет, доставлена в стационар 29/VIII 1954 г. в 16 часов по поводу непрекращающегося тяжелого ангинозного со стояния, которое началось накануне вечером. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. Год Назад перенесла инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больной крайне тяжелое, отек легких. Цианоз лица. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 120/85 мм ртутного столба. Тоны сердца очень глухие, плохо прослушиваются из-за обилия влажных хрипов в легких. Живот вздут. Печень, селезенка не прощупываются. Реакция зрачков на свет и аккомодацию живая. Коленные и ахилловы рефлексы нормальны. Патологических рефлексов нет. Температура при поступлении 38°, к 1/IХ вернулась к норме, с 4/IХ по 9/IХ малая субфебрильная, затем опять нормальная, 13/IХ вечером 37,5°, а 14/IХ вечером 38,6°.
Анализ крови 4/IХ — лейкоцитов 9600, РОЭ 40 мм в час, 8/IХ — лейкоцитов 7200, РОЭ 37 мм в час.
Электрокардиограмма от 3/IХ выявила очаговые изменения передней стенки и межжелудочковой перегородки. Заключение: очаговые изменения передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.В клинике на следующий день по поступлении боли в сердце прекратились. Больная жаловалась на слабость, головную боль, иногда одышку. С 5/IХ самочувствие больной улучшилось, так что 10/1Х больную начали активировать, а 12/IХ она уже сидела в постели.
13/IХ в 18 часов у больной появилось чувство резкого сжимания в груди, недостатка воздух а. Состояние очень тяжелое. Больная стала беспокойной, кричала, покрылась обильным потом; развилась картина острого отека легких.
14/IХ утром в 7 часов 30 минут дежурный врач отметил у больной правостороннюю гемиплегию и афазию.
14/IХ днем пульс 112 ударов в минуту. Артериал ное давление 200/120 мм ртутного столба. Речь невнятна. Носогубная складка справа сглажена, язык отклоняется вправо.
14/IХ вечером состояние больной было крайне тяжелым. Цианоз губ. Речь смазанная. Больная показывает на область сердца. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Ночью больная потеряла сознание. Появилось чейн-стоксово дыхание, и 15/IХ в 5 часов 35 минут больная скончалась.
Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии, кардио-церебральная форма. Кардиофиброз после, перенесенного инфаркта миокарда. Стенокардия. Кровоизлияние в мозг. Отек легких.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и артериосклероз с преимущественным поражением венечных артерий сердца; умеренная гипертрофия стенок левого желудочка сердца (вес 360 г). Обширный свежий инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. Очаг свежего размягчения в левой теменной доле мозга. Рубцы после бывших инфарктов в задней стенке левого желудочка и у верхушки сердца. Геморрагические инфаркты в селезенке. Рубцы после инфарктов в почках. Жировая дистрофия печени. Субсерозная фиброма матки. Полип желудка. Заключение: смерть наступила от расстройства функции головного мозга, развившегося у тяжелой больной инфарктом миокарда.

Насколько близкими могут быть клинические картины инфаркта миокарда и инсульта при церебральном начале инфаркта, ярко свидетельствует следующий случай.
Больной Р. был доставлен 22/Х 1948 г. в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая интоксикация» в приемное отделение инфекционной больницы, где этот диагноз был отвергнут. С диагнозом «инсульт» больной был направлен в нервное отделение другой больницы. В пути больной скончался. На вскрытии был обнаружен инфаркт миокарда.
Изложенные данные заставляют сделать общий практический вывод: у всех больных с гемиплегией или гемипарезом следует обязательно снимать электрокардиограмму, во-первых, для выявления возможно надвигающегося инфаркта миокарда; во-вторых, для более широкого изучения изменений мозгового кровообращения при инфаркте миокарда; наконец, в-третьих, для того, чтобы изучить влияние -нарушения мозгового кровообращения на сердце больного.

Одной из важнейших форм атипичного начала инфаркта миокарда, ведущей к грубейшим диагностическим и лечебным ошибкам, является форма, при которой инфаркт миокарда начинается с картины острого желудочного заболевания или острого гастроэнтероколита. Часто больным и врачом заболевание связывается со съеденной до этого якобы недоброкачественной пищей и ставится диагноз пищевой интоксикации, токсикоинфекции или острого гастрита. Первым лечебным мероприятием, обычно вытекающим из поставленного диагноза, является промывание желудка, иногда повторное — «до чистых вод», наносящее огромный вред больному, вплоть до летального исхода. Пагубность такого неправильного диагноза усугубляется еще и тем, что в это важнейшее с точки зрения лечебных мероприятий время не проводится необходимая, неотложная терапия в отношении инфаркта миокарда.
Причиной неправильной диагностики в подобных случаях является слишком упрощенный, грубо локалистический подход к сложной диагностике некоторых форм инфаркта миокарда. Совершенно упускается из виду существование и роль рефлекторных влияний, которые могут обусловить инфаркт миокарда и которые могут совершенно исказить клиническую картину в его начале. Наличие тошноты, рвоты, болей в животе принимается как несомненный признак желудочного заболевания. Врачи забывают о том, что такие «желудочные» явления, как тошнота и рвота, могут иметь мозговое происхождение, и совершенно не знают, что нарушение мозгового кровообращения, обусловленное инфарктом миокарда, может сопровождаться не только тошнотой и рвотой, но и поносом, т. е. картиной острого гастроэнтероколита. Между тем такой инфаркт миокарда, протекающий с клинической картиной пищевой интоксикации, большей частью бывает тяжелым и нередко ведет к летальному исходу. Частота летальных исходов объясняется обширностью и глубиной некротизированного участка сердечной мышцы, которые при этих формах нередко имеют место. Уже то обстоятельство, что с первого же дня наступает картина острого нарушения мозгового кровообращения в виде тошноты, рвоты и поноса, свидетельствует о тяжести поражения сердечной мышцы. Кроме обширности поражения, известную неблагоприятную роль в ряде случаев, несомненно, играют и промывания желудка, которым эти больные обычно подвергаются.

По своей клинике и, надо думать, по своей сущности эти явления, симулирующие пищевую интоксикацию или острый гастрит при инфаркте миокарда, сходны с клиническими явлениями гипертонического криза, при котором из-за неправильного толкования тошноты и рвоты больные также нередко поступают в отделение с диагнозом «пищевая интоксикация» или «острый гастрит» и им производится промывание желудка. Несомненно, что при гипертоническом кризе «желудочные» явления носят мозговой характер.
Какие дефекты в медицинском обслуживании больной можно отметить в этом случае?
Данные объективного исследования сразу по поступлении больной (мягкий живот, отсутствие болезненности при пальпации в правой подвздошной области — имелась болезненность только в подложечной области), а также отмеченное дежурным врачом беспокойное поведение больной (была очень возбуждена, не хотела лежать и все ходила по кабинету) позволяют сделать вывод, что у врача неотложной помощи, направившего больную в стационар, не было достаточных оснований ставить диагноз острого аппендицита. Диагноз, видимо, был поставлен в целях срочной госпитализации больной, страдание которой не было совсем ясным.
Еще меньше оснований было у дежурного хирурга и терапевта ставить диагноз «острый гастрит»—диагноз чрезвычайно опасный, которым нередко злоупотребляют, прикрывая им другие, часто грозные острые заболевания. При этом не учитывают того, что острый гастрит сопровождается обычно тошнотой, иногда рвотой, но не дает резких болей в животе. И в данном случае диагноз «острый гастрит» оказался крайне опасным, так как он повел к повторным промываниям желудка, повлекшим за собой внезапную смерть больной.