Известны формы стенокардии с выраженными явлениями коронарной недостаточности у молодых больных, у которых единственной причиной мог быть хронический тонзиллит, вызывающий патологические явления в шейных симпатических узлах.
Больной М., 31 года, доставлен в стационар из поликлиники 28/V 1957 г. с жалобами на боли в области сердца, онемение рук. слабость.
Больше года больного беспокоят колющие боли в области сердца без иррадиации, которые быстро ппоходят самостоятельно. Не лечился и не обследовался. 28/V в 12 часов дня на улице внезапно возникло онемение обеих рук. Больной дошел до поликлиники, где через 30 минут появилась давящая боль за грудиной, чувство удушья. На машине скорой помощи был направлен в стационар. В анамнезе — частые ангины. В 1949 г.
перенес арахноидит
Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба. Тоны сердца приглушены. Левая граница по левой сосковой линии. Легочный звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Отеков нет.
Повторно снятые электрокардиограммы отчетливо выявили нарушения коронарного кровообращения в области переднебоковой стенки левого желудочка с диффузными изменениями миокарда.
Заключение: нарушение коронарного кровообращения в области передней и боковой стечки левого желудочка.
Повторно проведенные исследования — общий анализ крови, РОЭ, анализ крови на фибриноген, баночная проба — отклонений от нормы не показали.
Данных, свидетельствующих о ревматическом процессе, не было. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Сердце в поперечнике не увеличено. Ретрокардяальное и ретростернальное пространства не сужены. Пульсация ритмичная, удовлетворительной силы. Аорта без видимых изменений.
Глазное дно: соски зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды не изменены.
Подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Зев слабо розовой окраски. Миндалины увеличены (III степени), разрыхлены, лакуны глубокие, в них гнойные пробки и серозногнойный секрет. Местами миндалины рубцово изменены и спаяны с дужками.
Заключение ларинголога: учитывая значительное увеличение миндалин, несколько препятствующее нормальному дыханию, наличие гнойных пробок в лакунах, а также рубцоаые изменения (следы перенесенных ангин), рекомендуется тонзиллэктомия.
В клинике длительное время повторялись боли в области сердца и за грудиной, «ощущение кола» за грудиной. К концу пребывания в стационаре боли стали появляться реже, общее состояние улучшилось. Был поставлен диагноз: хронический тонзиллит, кардиотонзиллярныч синдром. Больной выписан с предложением сделать тонзиллэктомию.
Как видно из изложенного, у больного имела место ясно выраженная недостаточность коронарного кровообращения. Ни возраст, ни данные клинического обследования не содержали указаний на ревматический или выраженный ранний атеросклеротический процесс. В центре клинической картины стояли резко выраженные патологические изменения со стороны миндалин. Есть все основания думать, что именно они являлись источником рефлекторного происхождения коронарной недостаточности, влияя через регионарные нервные ганглии, измененные в связи с воспалительным процессом в миндалинах. Это привело к состоянию, известному под названием кардиотонзиллярного синдрома.

Тип стенокардии или начала инфаркта миокарда, характеризующийся появлением болей сначала не в области сердца, а на периферии (в кистях, предплечьях, локтевых, плечевых суставах, лопатках, чаще слева и т. д.), которые остаются локализованными там или в дальнейшем возникают в сердце, освещен недостаточно. Даже в монографических работах, специально посвященных стенокардии и инфаркту миокарда, этот вопрос затрагивается редко.
В одних монографиях, как книга Л. Я. Ситермана «Инфаркт миокарда» (1938) и Э. М. Гельштейна «Инфаркт миокарда» (1948), о таких формах стенокардии и начала инфаркта миокарда вообще не упоминается; в других — отмечается, что такая локализация болей при стенокардии и инфаркте миокарда может иметь место, но является большой редкостью. Так, Д. М. Гротэль в своей работе «Инфаркт миокарда» (1940) указывает, что начало болей в области рук с дальнейшим распространением их на загрудинную область он наблюдал только в 2 случаях. М. И. Золотова-Костомарова в монографии «Клиника и патология инфаркта миокарда» (1950) пишет, что локализация болей при инфаркте миокарда только в руках и плечах или в межлопаточном пространстве — редчайшее явление. Только у одного больного она могла отметить первоначально боли в руках и плечах и у одного больного — в межлопаточном пространстве.
На возможность локализации болей в руке, лопатке и межлопаточном пространстве при стенокардии более подробно указывает В. Е. Незлин в своей книге «Коронарная болезнь» (1951) и приводит отдельные примеры. Й. А. Черногоров («Грудная жаба», 1954), не приводя собственных наблюдений, отмечает, что в некоторых атипичных случаях грудной жабы боли могут локализоваться в лучезапястном или локтевом сочленении, в межлопаточном пространстве или под лопаткой.
Интересные наблюдения в этом направлении были сделаны некоторыми авторами уже давно. Так, Юшар (1916) сообщал о больном, который жаловался на длительные боли в левом лучезапястном сочленении с ощущением, будто рука сдавлена железным обручем. Находясь на приеме у Юшара, больной этот во время разговора прикоснулся к холодному пресс-папье и тут же скончался от приступа грудной жабы. М. М. Губергриц описывает больную, у которой боль ощущалась только в зубе во время ходьбы. Экстракция зуба боли не устранила. Боль проходила после приема нитроглицерина. Впоследствии у больной развился инфаркт миокарда.
Можно было бы привести отдельные наблюдения и других авторов. Однако общим для всех наблюдений является то, что все они приводятся как носящие случайный, а не закономерный характер.

Больной К., 77 лет, был доставлен в стационар с диагнозом инфаркта миокарда 8/V 1956 г. Во второй половине апреля 1956 г. у больного появились мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки, особенно при движении, слабость, одышка. Ввиду того что эти явления прогрессировали, больной 23/IV обратился в поликлинику.
В поликлинике больной жаловался на слабость, одышку, перебои сердца, мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки. При обследовании пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, звук коробочный. Органы брюшной полости без особенностей. При пальпации мышц в области левой лопатки и левого плеча отмечалась болезненность. Поставлен диагноз: артериокардиосклероз, эмфизема легких, миальгия. Больному были назначены пирамидон, анальгин и растирание грудной клетки.
Указанное лечение больной проводил дома 2 недели, но облегчения не наступило. Режима не соблюдал, ходил.
8/V в связи с продолжающимся плохим самочувствием больной опять пошел в поликлинику. На этот раз была снята электрокардиограмма, на которой были обнаружены признаки инфаркта миокарда. Тут же на машине скорой помощи больной был направлен в стационар.
В стационаре диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Заключение: рубцовые изменения после инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
В стационаре течение болезни было крайне тяжелым и только в результате упорного 3-месячного лечения состояние больного улучшилось, и он в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
Как видно из изложенного, ошибка врача поликлиники была обусловлена рядом причин: во-первых, незнанием периферического типа стенокардии и клинического начала инфаркта миокарда, в частности одной из наиболее часто встречающихся форм его — леволопаточной формы, которая имела место в данном случае; во-вторых, незнанием того, что при стенокардии и инфаркте миокарда может иметь место болезненность мышц в области левой лопатки; в-третьих, отсутствием должного анализа и оценки жалоб больного. Несмотря на отчетливые сердечные жалобы больного — одышку, перебои, врач в связи с отсутствием выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при физикальном исследовании поставил диагноз «миальгия», расценив мышечные боли в области левой лопатки и левого плеча как самостоятельные, первичные, не учитывая, что боли в левой лопатке имеются у больного 77 лет.
Наличие местной мышечной болезненности увело врача в сторону от предположения о сердечном характере заболевания, и у него даже не возникло мысли о необходимости электрокардиографической проверки состояния сердца. Это было сделано только через 2 недели, в течение которых больной не соблюдал необходимого режима и не получал должного лечения. Можно думать, что именно эти обстоятельства привели к тяжелому течению инфаркта миокарда, и больного удалось спасти только благодаря исключительно энергичным мероприятиям в стационаре.

Данная форма характеризуется тем, что при ней боли сначала имеют место только в левой руке — во всей руке или в различных ее отделах: левом плече, локте, предплечье, кисти. Болей в области сердца при этом более или менее длительное время не бывает. Они могут появиться значительно позднее или вообще отсутствовать. Больные этим болям в левой руке значения не придают, а если они сильно беспокоят, то их считают следствием простуды или ушиба и соответствующим образом лечат. С точки зрения диагностики о леворучной форме нужно сказать, что боли в левой руке очень часто диагностируются как левосторонний «плексит» или «неврит».В некоторых случаях леворучная форма стенокардии может длиться продолжительное время, в других же случаях вслед за болями в левой руке (реже правой) может быстро развиться инфаркт миокарда.
У больной С., 54 лет, 19/ІІІ 1956 г. внезапно заболело левое плечо (левый плечевой сустав), затем боль распространилась ниже по руке до локтя. Боль мозжащая, резкая. Минут через 10 появилась боль в горле и за грудиной. Она продолжалась несколько секунд, а боль в руке оставалась всю ночь. Болей в области сердца не было. На следующее утро появилась резкая слабость и продолжались менее интенсивные, чем накануне, боли в левой руке. Больная обратилась в поликлинику к врачу, который определил невралгию и выдал больничный лист. Больная в течение 10 дней повторно посещала поликлинику. Боли прекратились, и по просьбе больной ее выписали 31/III на работу. 30/III больная стирала дома белье. 31/III утром занималась гимнастикой, обливалась холодной водой и пешком пришла на работу.
В тот же день, 31/III, больная, желая проверить свое состояние, сняла в поликлинике электрокардиограмму, на которой были ясные признаки инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (выраженный зубец Q и отрицательный T2,3,3a). Больная была сразу же госпитализирована и пролежала в стационаре до 20/V.
Во время пребывания в стационаре, как и дома, болей в сердце не было.
Больная раньше серьезно не болела. Гипертонии не было. За 2 месяца до последнего заболевания у больной появились боли в левом боку, которые расценивались как межреберная невралгия.
Объективно: пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий. Печень, селезенка не прощупываются, отеков нет.
Заключение: инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заболевание у данной больной представляет собой яркий случай леворучной формы стенокардии и начала инфаркта миокарда. В результате неправильной диагностики больная инфарктом миокарда ходила, стирала белье, занималась гимнастикой, что, конечно, не могло не повлиять на течение заболевания.
У больной С. стенокардия и начало инфаркта миокарда протекали некоторое время с изолированными болями в левой руке; болей в области сердца в этот период не было.

Больной 3., 53 лет, поступил в стационар 19/ХІ 1948 г.
До поступления в больницу в течение месяца ощущал одышку при физической работе и боли в левом локтевом суставе. Боль в локтевом суставе относил за счет ушиба, не лечился.
17/ХІ в 12 часов дня во время работы появилась сильная боль в лев ом локтевом суставе с отдачей в сердце. Боль сопровождалась обильным выделением пота. Пошел в уборную и подставил локоть под холодную воду. Боль держалась в течение часа, затем прошла. Работал до И часов вечера. По окончании работы вышел на улицу, но не смог идти из-за появившихся сжимающих болей в области сердца. Больной с трудом добрался домой. На третий этаж больной поднимался в течение 30 минут. Боль была настолько сильной, что больной не мог ни позвонить, ни вынуть ключ из кармана.
Дома боль в левой руке усилилась. Такое состояние длилось до 4 часов утра. Затем боль успокоилась, и больной уснул. Утром самочувствие было лучше, пошел на работу, где снова появилась боль в левой руке и в области сердца. Больной продолжал работать. По возвращении домой у больного опять возникли боли в левой руке и. в сердце, но на следующий день вновь пошел на работу. Работать из-за слабости не смог и обратился в поликлинику. В поликлинике внезапно наступил обморок, и больной был срочно госпитализирован. В стационаре электрокардиографически установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки и боковой стенки левого желудочка.

Больной М., 59 лет, музыкант, доставлен в стационар 13/Х 1954 г. в 22 часа 10 минут на машине скорой помощи в тяжелом состоянии, без пульса. Вечером во время спектакля у него появилось чувство сжатия в области горла и страха смерти. Болей за грудиной и вообще в области сердца не было. Было ощущение недостатка воздуха.
В 1947 г. была диагностирована гипертоническая болезнь. Артериальное давление на уровне 160/110 мм ртутного столба. В 1952 г. перенес инфаркт задней стенки левого желудочка. Пять месяцев не работал, затем приступил к прежней работе. В последующем временами появлялись сжимающие боли в области горла при ходьбе, которые проходили после приема валидола. Последний месяц чувство сжатия в области горла участилось, возникало и ночью. Неделю назад по поводу такого же состояния вынужден был бросить работу по специальности.
При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы и лицо цианотичны. Подкожножировой слой развит чрезмерно. Одышка в покое — до 30 дыханий в минуту. Пульс на лучевой артерии лальпаторно не определяется. Артериальное давление 130/110 мм. ртутного столба, измеряется неотчетливо. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, влажные хрипы в задненижних отделах. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выходит из-под реберного края на 5 см, болезненна при пальпации. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
На снятых 15/Х и 25/Х 1954 г. электрокардиограммах обнаружены изменения, характерные для старого обширного инфаркта задней стенки левого желудочка.
Заключение: обширные фиброзные изменения задней стенки левого желудочка.
В клинике состояние больного постепенно улучшалось. Одышка уменьшилась. Печень сократилась — прощупывалась у реберного края. Болей в сердце все время не было. Однако оставалась слабость, иногда чувтво недостатка воздуха.
31/Х в 11 часов 15 минут у больного при относительно удовлетворительном состоянии внезапно появилось головокружение, больной сразу потерял сознание и через 3 минуты умер.
Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии. Распространенный атеросклероз. Кардиофиброз после перенесенного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Недостаточность кровообращения На стадии. Паралич сердца. Разрыв аневризмы сердца?
Патологоанатом-и ческий диагноз. Гипертоническая болезнь (и нерезко выраженный общий атеросклероз). Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца (вес 650 г), умеренный атероматоз аорты и крупных ее ветвей. Атеросклероз сосудов основания мозга и венечных артерий сердца. Обтурирующий тромб в правой венечной артерии сердца. Огромная хроническая аневризма задней стенки левого желудочка сердца с пристеночным организованным тромбом в ней. Разрыв аневризмы и тампонада сердца. Эпикардиальные и перикардиальные сращения в области верхушки сердца. Полнокровие печени, почек, селезенки. Отек мягких мозговых оболочек. Камни желчного пузыря. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности, от тампонады сердца, развившейся вследствие разрыва хронической аневризмы у больного гипертонической болезнью и атеросклерозом венечных сосудов.
В данном случае тяжелый ангинозный приступ проявился чувством сжатия в области горла; болей в области сердца при этом не было. Изменения в коронарных сосудах, как показывают данные патологоанатомического вскрытия, были весьма велики.

Больной М., 32 лет, поступил в стационар 24/III 1956 г.
При поступлении жалобы на боль в области сердца сжимающего характера. За год до настоящего заболевания у больного появились боли в области затылка, в связи с чем было измерено артериальное давление. Оно оказалось 180/110 мм ртутного столба. Болей в области сердца тогда не было.
За 1,5 месяца до настоящего заболевания у больного появились боли в горле и за грудиной. Считал, что это ангина, и лечился от нее.
24/III появились резкие боли в горле и одновременно за грудиной. Опять связывал это с ангиной. Принимал пирамидон, полоскал горло. Но затем появилась резкая слабость, больной покрылся холодным потом. Боли длились свыше 2 часов, и больной на машине скорой помощи был направлен в стационар. В стационаре беспокоили боли уже только за грудиной, которые держались с перерывами около 2 суток.
Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 140/80 мм ртутного столба. Тоны сердца отчетливы. В легких везикулярное дыхание. Органы брюшной полости без изменений. Отеков нет. Лейкоцитов 13 900. РОЭ 2 мм в час. Температура 37,4°.
На электрокардиограмме 26/Ш выявлен обширный инфаркт передней и задней стенок левого желудочка и перегородки.
В дальнейшем состояние больного улучшилось. Артериальное давление снизилось до нормальных цифр.
27/IV в 7 часов утра в момент измерения температуры у больного внезапно опять появилисьсжимающие боли в области горла, которые постeпенно усиливались. Через 8—10 минут возникли резкие сжимающие боли за грудиной и в области сердца. Прием валидола, нитроглицерина, инъекции камфары с атропином, горчичники на область сердца болей не сняли и только после внутривенного введения антиспастических препаратов сжимающие боли в горле и в сердце прекратились. Однако спустя 20 минут они возобновились вновь в аналогичном порядке. Все эти явления длились около 2 часов. После болей оставалось чувство резкой слабости.

Больной С, 45 лет, поступил в стационар 1/ХII 1949 г.
За 2 недели до поступления у больного появилось жжение в глотке и за грудиной, изжога. Больной обратился в поликлинику, где у него был взят желудочный сок, назначено лечение. Продолжал работать. 30/ХI больной опять обратился в поликлинику. Результат исследования желудочного сока оказался нормальным, но ввиду того что больной жаловался на боли и слабость, ему был дан больничный лист (на один день). По дороге домой у больного опять появилось жжение за грудиной, изжога. Он зашел в ближайшую аптеку, где ему дали соду, а затем каплю нитроглицерина на сахаре. Больной с трудом добрался домой. На .следующий день он был направлен в стационар с диагнозом «некупирующийся приступ стенокардии».
В прошлом перенес туберкулез легких, находится под наблюдением противотуберкулезного диспансера.
Больной пониженного питания, бледен. Пульс 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90 мм ртутного столба. Левая граница сердца по левой сосковой линии. Тоны сердца приглушены. В легких ослабленное дыхание, справа ниже угла лопатки перкуторный звук укорочен (рентгенологически здесь обнаружены плевральные шварты). Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
На электрокардиограмме выявлен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы.
В клинике первую неделю продолжалась изжога, чувство жжения за грудиной. В дальнейшем больной временами отмечал колющую боль в области сердца, которая вскоре прекратилась. Состояние больного улучшилось, и 2/I 1950 г. он был выписан домой.
Таким образом, в данном случае в результате жалоб больного на изжогу, жжение за грудиной врачом было заподозрено заболевание желудка. В связи с этим больной со стенокардией подвергся исследованию желудочного сока и продолжал работать, пока резчайшая слабость и боли за грудиной не навели врача на мысль о стенокардии. Известно, что изжога и жжение за грудиной продолжались первое время и в стационаре и только в дальнейшем они сменились обычными колющими болями в области сердца.

Больной Л., 56 лет, доставлен в стационар 5/VI 1952 г. в 15 часов 55 минут с ясной клинической картиной инфаркта миокарда.
Страдает стенокардией 3 года; 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После этого временами бывали боли в области сердца, проходившие от приема нитроглицерина, отмечалась одышка при ходьбе. Работал. Ухудшение самочувствия наступило в последние 2 месяца. Усилилась одышка, участились и стали более продолжительными боли в области сердца. Особенно плохо чувствовал себя последнюю неделю, боли появлялись при каждом движении, однако продолжал работать. 4/VI боли в сердце появились с утра, держались в течение всего дня. В 10 часов вечера дома боли приняли особенно резкий характер, не купировались нитроглицерином. Больной несколько раз покрывался холодным потом. 5/VI утром была вызвана неотложная помощь. После инъекций пантопона боли стихли, но через час возобновились, носили тупой характер. Днем больной был госпитализирован.
С собой больной привез протокол электрокардиограммы от 29/V 1952 г., т. е. сделанной неделю назад, с заключением о наличии инфаркта передней стенки левого желудочка сердца.
В стационаре боли в области сердца вскоре у т и х л и, и больной чувствовал себя удовлетворительно.
8/VI вечером появились резкие боли в области сердца, холодный пот. Приступ длился 4 часа и прошел после инъекции пантопона. 9/VI развился еще более тяжелый и длительный приступ болей в области сердца. 10/VI в 3 часа утра возникприступ тяжелейших загрудилных болей, длившийся несколько часов.
10/VI утром у больного наступили явления нарушения мозгового кровообращения: больной заторможен, обращенную к нему речь понимает, но на Вопросы не Отвечает, правая носогубная складка сглажена; зрачки узкие, вяло реагируют на свет; правосторонняя гемиплегия.
Приглашенный на консультацию невропатолог диагностировал следующее: атеросклероз сосудов головного мозга; нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по типу тромбоза; провосторонняя гемиплегия; афазия.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 10/VI в 17 часов 45 минут он скончался.
Клинический диагноз. Общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Обширный повторный инфаркт миокарда. Нарастающий тромбоз коронарных сосудов. Тромбоз левой средней мозговой артерии. Правосторонняя гемиплегия. Афазия.
Патологоанатом и ческий диагноз. Легкий атероматоз аорты. Резкий коронаросклероз. Рубцы после бывшего инфаркта миокарда в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка близ верхушки с образованием хронической аневризмы. Рубцующийся инфаркт межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка выше рубцов. Сглаженность правой носогубной складки и расширение правого зрачка. Артериолосклероз почек. Легкий мускатный цирроз печени. Отек легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности вследствие инфаркта миокарда, развившегося на почве коронаросклероза.
Как показали данные вскрытия, у больного на фоне кардиофиброза после перенесенного инфаркта миокарда произошел повторный инфаркт миокарда. Когда это случилось? Судя по анатомическим данным, инфаркт миокарда развился не 4/VI, а значительно раньше. За 6 дней, с 4/VI по 10/VI, не могла возникнуть картина рубцующегося инфаркта. Надо думать, что инфаркт миокарда наступил у больного за неделю до поступления в клинику, когда состояние его резко ухудшилось. Следовательно, больной продолжал работать с уже наступившим инфарктом миокарда. Последние 2 месяца у больного был предынфарктный период. Состояние больного в период с 8/VI по 10/VI, когда у него ежедневно отмечались сильные болевые приступы, могло быть связано или с нарастающим коронарным тромбозом, или со становлением нового, повторного, инфаркта в районе уже ранее наступившего инфаркта миокарда, или, наконец, с резкими повторяющимися длительными спазмами коронарных сосудов. Как показало вскрытие, тромбоза коронарных сосудов не было.
Следовательно, тяжелое ангинозное состояние с 8/VI по 10/VI было вызвано одним из двух последних факторов, скорее, надо думать, Повторным инфарктом миокарда. Им рефлекторно и было обусловлено наступившее 10/VI, сразу же вслед за ангинозными явлениями, нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией и афазией. Как показала секция, анатомических изменений в мозгу не было. Следовательно, нарушение мозгового кровообращения носило динамический характер.