Больной Б., 51 года, доставлен в стационар 4/IV 1950 г. с диагнозом «ушибленная рана в области левого глаза,
состояние после обморок а».
4/IV на работе появились боли в правом подреберье, больной сел на стул, потерял сознание и упал, получил травму в области левого глаза. Была вызвана машина скорой помощи, и больной доставлен в стационар.
Боли в правом подреберье появились за год до последнего приступа. При. ступы постепенно усиливались. Больной считал, что эти боли вызваны заболеванием печени, соблюдал диету.
Больной гиперстеник, повышенного питания. На коже левой височной области ссадины, в области левого глаза кровоподтек. Пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление
110/50 мм ртутного столба. Левая граница сердца на 1 см влево от левой сосковой линии. Тоны сердца достаточной звучности. В легких жесткое дыхание, коробочный оттенок звука. Живот правильной формы, мягкий, пальпация его безболезненна. Печень, селезенка не прощупываются.
За время пребывания в клинике болей в правом подреберье не отмечал. Не было и других данных, говорящих о какой-либо патологии со стороны печени. Боли в области сердца не беспокоили. Заключение: инфаркт задней стенки левого желудочка.Как выяснилось при электрокардиографическом исследовании, у больного имел место инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Наступившее сразу вслед за появившимися болями в правом подреберье в начале инфаркта миокарда обморочное состояние с падением повело
к значительным ушибам лица. Если объединить оба эти явления:
боли в правом подреберье и обморочное состояние, то можно считать, что у больного имел место комбинированный абдоминально-церебральный тип начала инфаркта миокарда.
В некоторых случаях клиническая картина инфаркта миокарда начинается не по абдоминальному, а по загрудинно-болевому типу (начало с болей в области сердца), но очень быстро наступает обморочное состоя.Больной Д., 62 лет, доставлен в стационар 4/ХI 1955 г. в крайне тяжелом состоянии.
Вечером по дороге в театр больной почувствовал сжимающие боли в области сердца и на эскалаторе метро потерял сознание. На машине скорой помощи был доставлен в стационар с жалобами на возобновившиеся после обморока боли в области: сердца.
Три года назад внезапно наступил левосторонний гемипарез, также начавшийся с обморочного состояния. Движения в руке и ноге возобновились через 4—5 дней. Тогда впервые было установлено повышенное артериальное давление —1180/110 мм ртутного столба. Два месяца тому назад периодически стали беспокоить нерезкие боли в области сердца.
В стационаре болевой приступ держался 5 часов. На электрокардиограмме был выявлен инфаркт задней стенки левого желудочка. При поступлении лейкоцитов 11 200, температура 37,5°. Артериальное давление быстро упало до 110/70 мм ртутного столба.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы и перегородки.
В данном случае обморочное состояние у больного наступило вскоре за болями, которые затем вновь возобновились после обморока. Из анамнеза следует, что у больного, по-видимому, на почве гипертонической болезни имеется ясно выраженная наклонность мозговых сосудов к распространенным спазмам, вследствие, чего наступает обморок. Такой обморок наблюдался 3 года назад, в 1952 г., перед гемипарезом, и в последний раз 4/ХI 1955 г. в связи с инфарктом задней стенки сердечной мышцы. Как видно из приведенной электрокардиограммы, и в данном случае обморок не был вызван острым нарушением проводимости. Это необходимо подчеркнуть потому, что некоторые авторы на первое место выдвигают острое нарушение проводимости по проводниковой системе как причину обморока при инфаркте миокарда. Так как явления гемипареза у больного продержались 4—5 дней, надо думать, что после распространенного спазма мозговых сосудов наступил регионарный спазм их, что и обусловило кратковременность гемипареза.
Общий вывод из приведенных примеров должен быть таким: после каждого внезапно наступившего обморочного состояния у пожилого человека или обморока, за которым следуют более или менее выраженные болевые ощущения в области сердца, у любого больного следует снять электрокардиограмму для исключения коронарной недостаточности как причины этого обморока.
В ряде случаев инфаркт миокарда начинается с клинической картины гипертонического криза и протекает бессимптомно вместе с последним. Больные обычно жалуются на головные боли, головокружение, наступившие внезапно, иногда тошноту и рвоту. Боли в области сердца их не беспокоят или беспокоят мало, во всяком случае в своих жалобах они на них внимания не акцентируют. В связи с жалобами, обычными при гипертонической болезни, наличием артериальной гипертонии в анамнезе, у больного диагностируется гипертоническая болезнь с гипертоническим церебральным кризом и в этом направлении ведется обследование и лечение. Вопрос о наличии инфаркта миокарда чаще всего не возникает. Инфаркт миокарда выявляется только на основании изменений, выявленных на электрокардиограмме, когда совершенно неожиданно обнаруживаются очаговые изменения в области задней, передней или переднебоковой стенки левого желудочка. Если почему-либо электрокардиограмма не была снята, инфаркт миокарда у этих больных остается нераспознанным, и они выписываются с диагнозом гипертонической болезни и гипертонического криза.
Больная Д., 58 лет, доставлена в стационар 22/V 1950 г. с жалобами на резкую головную боль, головокружение, слабость, плохое зрени е.
Страдает гипертонической болезнью 5 лет, артериальное давление доходило до 220/110 мм ртутного столба. Часто беспокоили головные боли, особенно в области затылка.
22/V утром началась особенно резкая головная боль, появилось головокружение, слабость, временами ухудшение зрения и с указанными явлениями больная в тот же день была госпитализирована.
При поступлении состояние больной тяжелое. Память резко снижена. Больная и на следующий день .не могла сказать, что с ней было накануне. Пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 210/110 мм ртутного столба. Тоны сердца громкие, систолический шум у верхушки, акцент II тона на аорте. Левая граница по левой сосковой линии. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не прощупываются.
В клинике заболевание было расценено как гипертоническая болезнь с церебральным гипертоническим кризом. Таково же было заключение и невропатолога.
Снятая 26/V у больной электрокардиограмма неожиданно выявила наличие инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
Артериальное давление постепенно снижалось: 24/V — 160/110 мм, 27/V—110/80 мм ртутного столба и затем держалось на низких цифрах. Перед выпиской оно снова начало повышаться и достигло 180/80 мм ртутного столба.
РОЭ при поступлении равнялась 12 мм в час. Постепенно нарастая, она достигла 30 мм в час. К выписке РОЭ вернулась к первоначальной цифре. Температура первое время была субфебрильной, затем нормальной.
Больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипертоническая болезнь III стадии; гипертонический криз; инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка».
В данном случае инфаркт миокарда протекал совершенно бессимптомно. Он полностью затушевывался клинической картиной гипертонического криза. Снятая электрокардиограмма сразу его выявила. Хотя клинически инфаркт миокарда и в дальнейшем не проявлялся, но электрокардиографические данные, динамика РОЭ и артериального давления отчетливо его подтверждали. С нормальных цифр при поступлении РОЭ постепенно, без видимых других причин, повысилась до 30 мм в час с последующей затем нормализацией. Слишком быстро для гипертонического криза снизилось и артериальное давление: с 220/110 мм ртутнбго столба 22/V до 110/80 мм ртутного столба 2/V.
Больная Р., 47 лет, доставлена в стационар (12/VI 1951 г. в 17 часов 20 минут с диагнозом «состояние после обморок а».
12/VI на улице у больной закружилась голова, появилась сильная головная боль и шум в ушах. Она потеряла сознание, упала и на машине скорой помощи была доставлена в стационар.
Страдает гипертонической болезнью 7 лет. В прошлом году лежала в стационаре в течение месяца и была выписана с диагнозом «гипертоническая болезнь». Артериальное давление достигало 190/100 мм ртутного столба. При поступлении больная жаловалась на головокружение и головную боль. Состояние ее было расценено как гипертонический криз.
Больная пониженного питания, бледная. Пульс 88 ударов в минуту. Артериальное давление 210/110 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. Левая граница по левой сосковой линии. Акцент II тона на аорте. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень, селезенка не прощупываются.
Хотя при поступлении ангинозного статуса у больной не было, однако на основании электрокардиографического исследования 22/VI был выявлен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Этот диагноз был подтвержден и второй электрокардиограммой, снятой 2/VII.
В стационаре основные жалобы были на головные боли и в первые дни на боли в области сердца, иногда тошноту. Боли в области сердца временами повторялись. В дальнейшем состояние больной улучшилось, и она была выписана с диагнозом «г и п е ртоническая болезнь, кард и о-ц еребральная форма; гипертонический церебральный криз; инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка».
Таких примеров можно было бы привести очень много. Они достаточно отчетливо представляют описываемую форму замаскированного гипертоническим кризом начала инфаркта миокарда.
Общий вывод из всего изложенного должен быть таковым: в каждом случае гипертонического криза следует обязательно путем электрокардиографического исследования проверить, не имеет ли место одновременно бессимптомно протекающий инфаркт миокарда.
Взаимоотношения между нарушением мозгового кровообращения, проявляющегося гемиплегией или гемипарезом, и инфарктом миокарда могут выражаться в трех вариантах:
1) явления гемиплегии или гемипареза на больший или меньший промежуток времени предшествуют инфаркту миокарда, будучи в какой-то мере его предвестниками;
2) явления гемиплегии или гемипареза развиваются одновременно с началом инфаркта миокарда или сразу вслед за ним, нередко маскируя его;
3) явления гемиплегии или гемипареза наступают как осложнение уже наступившего инфаркта миокарда в том или другом его периоде.
Эта форма освещена Н. К. Боголеповым в ряде статей. Ввиду ошибок диагностики, которые в первых двух вариантах часто имеют место, она заслуживает большого внимания.
Больной М., 59 лет, 25/VIII 1955 г. в 10 часов 30 минут утра пришел в приемное отделение сам. Речь невнятна.
Сопровождавшая его жена рассказала, что в этот день утром больной внезапно потерял речь и не говорил 10 минут, затем.жаловался на онемение правой руки и ноги
Пять лет назад после тяжелой травмы у больного развилась гипертоническая болезнь. Артериальное давление достигло 220/120 мм ртутного столба. В том же году перенес инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. После этого бывали приступы стенокардии, иногда тяжелые. Спустя 2 года у больного были временные явления правостороннего гемипареза. Поправился и продолжал работать.
Осмотревший в тот же день (25/VIII) больного невропатолог поставил диагноз «атеросклероз сосудов головного мозга; гипертоническая болезнь; динамическое нарушение мозгового кровообращения; правосторонний гемисиндром».
Было отмечено, что больной в сознании, но на вопросы не отвечает.
При поступлении пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. Границы расширены влево. В легких везикулярное дыхание. Живот вздут, газы плохо отходят. Печень прощупывается у реберного края. Селезенка не прощупывается.
В отделении больной в этот же день стал жаловаться на боли в области сердца, появились кратковременные приступы пароксизмальной тахикардии с частотой пульса 160 ударов в минуту, сменявшиеся нормальным ритмом — 90 ударов в минуту.Снятая 26/VIII электрокардиограмма показала картину фиброзных изменений на задней стенке левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.
26/VIII вечером больной стал крайне беспокоен, возбужден. Состояние его прогрессивно ухудшалось. 28/VIII в 12 часов дня больной внезапно скончался.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца со старыми рубцами от бывших ранее инфарктов в мышце передней стенки левого желудочка. Свежее кровоизлияние в рубце задней стенки левого желудочка, ближе к основанию. Атеросклероз аорты, сердечных и мозговых сосудов. Застойное полнокровие внутренних органов. Эмфизема легких. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности у больного гипертонической болезнью с обширными рубцами от бывших инфарктов и свежим кровоизлиянием в один из рубцов.
Как видно из всего изложенного, острое нарушение мозгового кровообращения у больного, выразившееся правосторонним гемисиндромом и афазией, предшествовало острому нарушению коронарного кровообращения. Последнее было вызвано, по данным секции, свежим кровоизлиянием в области одного из послеинфарктных рубцов. Как показало патологоанатомическое исследование, нарушение мозгового кровообращения имело функциональное происхождение и, надо думать, было обусловлено органическим нарушением коронарного кровообращения, клиническим предвестником которого оно явилось. В отношении явлений нарушения мозгового кровообращения этот больной в известной мере напоминает больного 3. у которого 3 дня до инфаркта миокарда также имели место явления нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга с левосторонним гемипарезом.
Больная Б., 59 лет, доставлена в стационар 29/VIII 1954 г. в 16 часов по поводу непрекращающегося тяжелого ангинозного со стояния, которое началось накануне вечером. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. Год Назад перенесла инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больной крайне тяжелое, отек легких. Цианоз лица. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 120/85 мм ртутного столба. Тоны сердца очень глухие, плохо прослушиваются из-за обилия влажных хрипов в легких. Живот вздут. Печень, селезенка не прощупываются. Реакция зрачков на свет и аккомодацию живая. Коленные и ахилловы рефлексы нормальны. Патологических рефлексов нет. Температура при поступлении 38°, к 1/IХ вернулась к норме, с 4/IХ по 9/IХ малая субфебрильная, затем опять нормальная, 13/IХ вечером 37,5°, а 14/IХ вечером 38,6°.
Анализ крови 4/IХ — лейкоцитов 9600, РОЭ 40 мм в час, 8/IХ — лейкоцитов 7200, РОЭ 37 мм в час.
Электрокардиограмма от 3/IХ выявила очаговые изменения передней стенки и межжелудочковой перегородки. Заключение: очаговые изменения передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.В клинике на следующий день по поступлении боли в сердце прекратились. Больная жаловалась на слабость, головную боль, иногда одышку. С 5/IХ самочувствие больной улучшилось, так что 10/1Х больную начали активировать, а 12/IХ она уже сидела в постели.
13/IХ в 18 часов у больной появилось чувство резкого сжимания в груди, недостатка воздух а. Состояние очень тяжелое. Больная стала беспокойной, кричала, покрылась обильным потом; развилась картина острого отека легких.
14/IХ утром в 7 часов 30 минут дежурный врач отметил у больной правостороннюю гемиплегию и афазию.
14/IХ днем пульс 112 ударов в минуту. Артериал ное давление 200/120 мм ртутного столба. Речь невнятна. Носогубная складка справа сглажена, язык отклоняется вправо.
14/IХ вечером состояние больной было крайне тяжелым. Цианоз губ. Речь смазанная. Больная показывает на область сердца. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Ночью больная потеряла сознание. Появилось чейн-стоксово дыхание, и 15/IХ в 5 часов 35 минут больная скончалась.
Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии, кардио-церебральная форма. Кардиофиброз после, перенесенного инфаркта миокарда. Стенокардия. Кровоизлияние в мозг. Отек легких.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и артериосклероз с преимущественным поражением венечных артерий сердца; умеренная гипертрофия стенок левого желудочка сердца (вес 360 г). Обширный свежий инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. Очаг свежего размягчения в левой теменной доле мозга. Рубцы после бывших инфарктов в задней стенке левого желудочка и у верхушки сердца. Геморрагические инфаркты в селезенке. Рубцы после инфарктов в почках. Жировая дистрофия печени. Субсерозная фиброма матки. Полип желудка. Заключение: смерть наступила от расстройства функции головного мозга, развившегося у тяжелой больной инфарктом миокарда.
Анализируя изложенные данные, можно прийти к следующему выводу: у больной гипертонической болезнью и кардиофиброзом после перенесенного год назад инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка 28/VIII вечером произошел повторный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка. В пользу свежего инфаркта миокарда говорят указанные выше данные: повышенная в первые дни температура, лейкоцитоз и, главное, клиника заболевания. Вскоре самочувствие больной настолько улучшилось, что ее 10/IХ уже начали активизировать, a 12/IV больная уже сидела в постели (рано!). Температура также постепенно снизилась до нормы. 13/IX в 18 часов у больной, находившейся до этого во вполне удовлетворительном состоянии, внезапно наступил повторно тяжелый status anginosus, возможно, вследствие повторного инфаркта сердечной мышцы в том же районе: появились резкие боли в груди, чувство недостатка воздуха, обильный пот, развилась картина острого отека легких. Вслед за этим тяжелейшим ангинозным приступом возник инфаркт мозга. Дежурный врач уже утром 14/IX в 7 часов 30 минут обнаружил у больной правостороннюю гемиплегию и афазию. 15/IX наступила смерть. Инфаркт мозга мог развиться только в ночь на 14/IX, так как до этого у больной не было никаких явлений нарушения мозгового кровообращения (см. неврологический статус при поступлении).
Больной Л., 56 лет, доставлен в стационар 5/VI 1952 г. в 15 часов 55 минут с ясной клинической картиной инфаркта миокарда.
Страдает стенокардией 3 года; 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После этого временами бывали боли в области сердца, проходившие от приема нитроглицерина, отмечалась одышка при ходьбе. Работал. Ухудшение самочувствия наступило в последние 2 месяца. Усилилась одышка, участились и стали более продолжительными боли в области сердца. Особенно плохо чувствовал себя последнюю неделю, боли появлялись при каждом движении, однако продолжал работать. 4/VI боли в сердце появились с утра, держались в течение всего дня. В 10 часов вечера дома боли приняли особенно резкий характер, не купировались нитроглицерином. Больной несколько раз покрывался холодным потом. 5/VI утром была вызвана неотложная помощь. После инъекций пантопона боли стихли, но через час возобновились, носили тупой характер. Днем больной был госпитализирован.
С собой больной привез протокол электрокардиограммы от 29/V 1952 г., т. е. сделанной неделю назад, с заключением о наличии инфаркта передней стенки левого желудочка сердца.
В стационаре боли в области сердца вскоре у т и х л и, и больной чувствовал себя удовлетворительно.
8/VI вечером появились резкие боли в области сердца, холодный пот. Приступ длился 4 часа и прошел после инъекции пантопона. 9/VI развился еще более тяжелый и длительный приступ болей в области сердца. 10/VI в 3 часа утра возникприступ тяжелейших загрудилных болей, длившийся несколько часов.
10/VI утром у больного наступили явления нарушения мозгового кровообращения: больной заторможен, обращенную к нему речь понимает, но на Вопросы не Отвечает, правая носогубная складка сглажена; зрачки узкие, вяло реагируют на свет; правосторонняя гемиплегия.
Приглашенный на консультацию невропатолог диагностировал следующее: атеросклероз сосудов головного мозга; нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по типу тромбоза; провосторонняя гемиплегия; афазия.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 10/VI в 17 часов 45 минут он скончался.
Клинический диагноз. Общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Обширный повторный инфаркт миокарда. Нарастающий тромбоз коронарных сосудов. Тромбоз левой средней мозговой артерии. Правосторонняя гемиплегия. Афазия.
Патологоанатом и ческий диагноз. Легкий атероматоз аорты. Резкий коронаросклероз. Рубцы после бывшего инфаркта миокарда в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка близ верхушки с образованием хронической аневризмы. Рубцующийся инфаркт межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка выше рубцов. Сглаженность правой носогубной складки и расширение правого зрачка. Артериолосклероз почек. Легкий мускатный цирроз печени. Отек легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности вследствие инфаркта миокарда, развившегося на почве коронаросклероза.
Как показали данные вскрытия, у больного на фоне кардиофиброза после перенесенного инфаркта миокарда произошел повторный инфаркт миокарда. Когда это случилось? Судя по анатомическим данным, инфаркт миокарда развился не 4/VI, а значительно раньше. За 6 дней, с 4/VI по 10/VI, не могла возникнуть картина рубцующегося инфаркта. Надо думать, что инфаркт миокарда наступил у больного за неделю до поступления в клинику, когда состояние его резко ухудшилось. Следовательно, больной продолжал работать с уже наступившим инфарктом миокарда. Последние 2 месяца у больного был предынфарктный период. Состояние больного в период с 8/VI по 10/VI, когда у него ежедневно отмечались сильные болевые приступы, могло быть связано или с нарастающим коронарным тромбозом, или со становлением нового, повторного, инфаркта в районе уже ранее наступившего инфаркта миокарда, или, наконец, с резкими повторяющимися длительными спазмами коронарных сосудов. Как показало вскрытие, тромбоза коронарных сосудов не было.
Следовательно, тяжелое ангинозное состояние с 8/VI по 10/VI было вызвано одним из двух последних факторов, скорее, надо думать, Повторным инфарктом миокарда. Им рефлекторно и было обусловлено наступившее 10/VI, сразу же вслед за ангинозными явлениями, нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией и афазией. Как показала секция, анатомических изменений в мозгу не было. Следовательно, нарушение мозгового кровообращения носило динамический характер.
Насколько близкими могут быть клинические картины инфаркта миокарда и инсульта при церебральном начале инфаркта, ярко свидетельствует следующий случай.
Больной Р. был доставлен 22/Х 1948 г. в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая интоксикация» в приемное отделение инфекционной больницы, где этот диагноз был отвергнут. С диагнозом «инсульт» больной был направлен в нервное отделение другой больницы. В пути больной скончался. На вскрытии был обнаружен инфаркт миокарда.
Изложенные данные заставляют сделать общий практический вывод: у всех больных с гемиплегией или гемипарезом следует обязательно снимать электрокардиограмму, во-первых, для выявления возможно надвигающегося инфаркта миокарда; во-вторых, для более широкого изучения изменений мозгового кровообращения при инфаркте миокарда; наконец, в-третьих, для того, чтобы изучить влияние -нарушения мозгового кровообращения на сердце больного.
Одной из важнейших форм атипичного начала инфаркта миокарда, ведущей к грубейшим диагностическим и лечебным ошибкам, является форма, при которой инфаркт миокарда начинается с картины острого желудочного заболевания или острого гастроэнтероколита. Часто больным и врачом заболевание связывается со съеденной до этого якобы недоброкачественной пищей и ставится диагноз пищевой интоксикации, токсикоинфекции или острого гастрита. Первым лечебным мероприятием, обычно вытекающим из поставленного диагноза, является промывание желудка, иногда повторное — «до чистых вод», наносящее огромный вред больному, вплоть до летального исхода. Пагубность такого неправильного диагноза усугубляется еще и тем, что в это важнейшее с точки зрения лечебных мероприятий время не проводится необходимая, неотложная терапия в отношении инфаркта миокарда.
Причиной неправильной диагностики в подобных случаях является слишком упрощенный, грубо локалистический подход к сложной диагностике некоторых форм инфаркта миокарда. Совершенно упускается из виду существование и роль рефлекторных влияний, которые могут обусловить инфаркт миокарда и которые могут совершенно исказить клиническую картину в его начале. Наличие тошноты, рвоты, болей в животе принимается как несомненный признак желудочного заболевания. Врачи забывают о том, что такие «желудочные» явления, как тошнота и рвота, могут иметь мозговое происхождение, и совершенно не знают, что нарушение мозгового кровообращения, обусловленное инфарктом миокарда, может сопровождаться не только тошнотой и рвотой, но и поносом, т. е. картиной острого гастроэнтероколита. Между тем такой инфаркт миокарда, протекающий с клинической картиной пищевой интоксикации, большей частью бывает тяжелым и нередко ведет к летальному исходу. Частота летальных исходов объясняется обширностью и глубиной некротизированного участка сердечной мышцы, которые при этих формах нередко имеют место. Уже то обстоятельство, что с первого же дня наступает картина острого нарушения мозгового кровообращения в виде тошноты, рвоты и поноса, свидетельствует о тяжести поражения сердечной мышцы. Кроме обширности поражения, известную неблагоприятную роль в ряде случаев, несомненно, играют и промывания желудка, которым эти больные обычно подвергаются.
Больная Б., 48 лет, поступила в приемное отделение 16/V 1952 г. в 7 часов 35 минут с диагнозом «острый аппендицит». Хирург не подтвердил этот диагноз и диагностировал «острый гастрит». Терапевт с этим диагнозом согласился.
14/V после съеденной квашеной капусты появились боли в подложечной области, тошнота, повторная рвота. Рвота продолжалась весь день 15/V и до момента поступления в стационар.
При поступлении пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Тоны сердца удовлетворительной звучности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации болезнен в подложечной области. Печень не пальпируется.
Жалобы на продолжающуюся рвоту и тошноту. В связи с этим больной произведено промывание желудка и введен подкожно 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Согласно записи в истории болезни, «после промывания желудка больная чувствует себя лучше». Рвота стала реже, но все же беспокоит непрерывная тошнота. Прием соляной кислоты тошноту и рвоту не снял. Произведено повторное промывание желудка. После того как больной были введены четыре воронки воды, она внезапно побледнела и потеряла сознание. Промывание желудка было немедленно прекращено. Несмотря на все принятые меры, больная скончалась при явлениях острого падения сердечной деятельности. Был поставлен диагноз инфаркта миокарда.
Патологоанатомический диагноз. Нерезко выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. Тромб в передней нисходящей артерии сердца. Инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Пристеночные тромбы в левом желудочке сердца. Полнокровие печени, почек, селезенки. Зернистая печень.
Из протокола вскрытия. В синусах твердой мозговой оболочки жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки отечны. Вещество мозга влажно, обычного рисунка и строения. В желудке немного жидкости. Слизистая оболочка его со складками. В кишечнике обычное содержимое.
Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточюсти на почве инфаркта миокарда.
Как видно из изложенного, при наличии тромбоза передней нисходящей артерии сердца с инфарктом передней стенки левого желудочка доминирующими в клинической картине были непрерывная рвота, тошнота и боли в подложечной области, что привело к диагнозу «гастрит». В результате больной тяжелым инфарктом миокарда был дважды промыт желудок, причем при втором промывании желудка больная умерла.
Отсутствие на секции указаний на патологические изменения со стороны желудка убедительно свидетельствуют о том, что в данном случае непрерывная рвота и тошнота не имели в своей основе заболевание желудка, а были мозгового происхождения, т. е. наблюдалась «мозговая рвота», вызванная острым нарушением мозгового кровообращения в связи с инфарктом миокарда.
По своей клинике и, надо думать, по своей сущности эти явления, симулирующие пищевую интоксикацию или острый гастрит при инфаркте миокарда, сходны с клиническими явлениями гипертонического криза, при котором из-за неправильного толкования тошноты и рвоты больные также нередко поступают в отделение с диагнозом «пищевая интоксикация» или «острый гастрит» и им производится промывание желудка. Несомненно, что при гипертоническом кризе «желудочные» явления носят мозговой характер.
Какие дефекты в медицинском обслуживании больной можно отметить в этом случае?
Данные объективного исследования сразу по поступлении больной (мягкий живот, отсутствие болезненности при пальпации в правой подвздошной области — имелась болезненность только в подложечной области), а также отмеченное дежурным врачом беспокойное поведение больной (была очень возбуждена, не хотела лежать и все ходила по кабинету) позволяют сделать вывод, что у врача неотложной помощи, направившего больную в стационар, не было достаточных оснований ставить диагноз острого аппендицита. Диагноз, видимо, был поставлен в целях срочной госпитализации больной, страдание которой не было совсем ясным.
Еще меньше оснований было у дежурного хирурга и терапевта ставить диагноз «острый гастрит»—диагноз чрезвычайно опасный, которым нередко злоупотребляют, прикрывая им другие, часто грозные острые заболевания. При этом не учитывают того, что острый гастрит сопровождается обычно тошнотой, иногда рвотой, но не дает резких болей в животе. И в данном случае диагноз «острый гастрит» оказался крайне опасным, так как он повел к повторным промываниям желудка, повлекшим за собой внезапную смерть больной.
Больной О., 56 лет. В дороге утром 14/ІХ 1951 г. ел колбасу, курицу. Вечером появилась тошнота, повторная рвота, боли в животе, понос (без слизи и крови). 15/ІХ наступила резкая общая слабость, больной ненадолго потерял сознание. Затем появились боли сжимающего характера в области сердца, которые держались и в стационаре, куда больной был доставлен 16/ІХ в 8 часов 55 минут с диагнозом «пищевая интоксикация».
В стационаре у больного 16/1Х утром был жидкий стул. Рвоты не было. Периодически возникали боли в области сердца, слабость. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 135/90 мм ртутного столба. Левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца глухие. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подложечной области. Температура 38,6°, лейкоцитов 8900.
В первый день в связи с явлениями острого гастроэнтероколита больной получал дисульфан, опий и подкожно атропин. В дальнейшем, с уточнением диагноза инфаркта миокарда, больному назначена соответствующая этому заболеванию терапия. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Беспокоили периодические боли в области сердца. Нарастала слабость. Стул был нормальный. Диспепсических явлений не было. Температура 3 дня держалась на уровне 38,6°, затем, ступенеобразно понижаясь, к 24/ІХ дошла до нормы и таковой оставалась. Количество лейкоцитов увеличилось до 12 300, затем снизилось до 7000. РОЭ 30 мм в час. Артериальное давление упало до 95/80 мм ртутного столба. Электрокардиограмма дала указание на обширный инфаркт миокарда.
27/ІХ при явлениях нарастающей сердечной недостаточности больной скончался.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и общий атеросклероз. Атеросклероз аорты, сердечных и мозговых артерий, нерезкий артериолосклероз почек. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца. Тромб в левой нисходящей артерии сердца. Обширный инфаркт в области передней и задней стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки с образованием острой аневризмы в области верхушки и пристеночным тромбозом ее. Тромбы в венах клетчатки около предстательной железы. Тромбоэмболия легочной артерии. Полнокровие печени, почек, легких, мозга. Жидкое состояние крови, кровоизлияние под эпикард. Бурые кисты в области подкорковых узлов и варолиева моста. Общее ожирение. Дивертикул тонкого кишечника.
Заключение: смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии, развившейся у больного с обширным инфарктом миокарда.
Таким образом, у больного О., как и у больной Б., при наличии обширного инфаркта миокарда клиническая картина началась с тошноты, повторной рвоты и болей в животе. Однако в отличие от больной Б. у данного больного, кроме тошноты и рвоты, имел место и понос, который держался первый и второй день заболевания, создавая картину острого гастроэнтероколита или пищевой токсикоинфекции.
В данном случае представляет интерес то обстоятельство, что клиническая картина инфаркта миокарда началась с явлений острого гастроэнтероколита, а боли в области сердца появились только на второй день заболевания.
Отсутствие указаний на секции на патологические изменения со стороны желудка и кишечника показывает, что мозгового происхождения может быть не только тошнота и рвота, но и понос, вызванный острым нарушением мозгового кровообращения в результате инфаркта миокарда. Таких примеров можно привести очень много. Нужно тут же отметить, что и при гипертоническом кризе вследствие нарушения мозгового кровообращения иногда наблюдается не только тошнота и рвота, но и понос.
В пользу тесной связи функции желудочно-кишечного тракта с состоянием коры головного мозга можно привести и ряд других фактов. Известна, например, непроизвольная дефекация, «стул под себя» при мозговых инсультах, или понос, наступающий иногда при сильном испуге и волнении.