Больной Н., 57 лет, доставлен в стационар 10/ІІ 1949 г. с диагнозом «прободная язва желудка» и жалобами на резчайшие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в обе лопатки. Приступ начался час назад. Менее выраженные боли в верхнем отделе живота появились 3 дня назад. Последние 2 года бывали иногда боли в верхнем отделе живота, но такие сильные боли возникли впервые.
При пальпации отмечалась резкая болезненность в верхнем отделе живота. Нижний отдел живота менее болезнен. Печень и селезенка не пальпируются. Живот умеренно вздут. Лейкоцитов 14 000. Консультировавший больного хирург поставил диагноз острого калькулезного холецистита, и больной был оперирован.
Протокол операции. Верхняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа не изменены. Желчный пузырь несколько увеличен, при надавливании не опорожняется. При осмотре слепой кишки обнаружен изогнутый под углом отросток на широкой брыжейке. Произведено удаление отростка лигатурным способом. Обнажен общий желчный проток. Последний немного толще мизинца, при ощупывании его определяется плотное тело величиной с фасоль, близко от фатерова сосочка. Общий желчный проток вскрыт, обнаружена густая желчь насыщенно янтарного цвета. При помощи оливы камень низведен в двенадцатиперстную кишку, восстановлена проходимость общего желчного протока. Осуществлен дренаж его катетером. К разрезу вскрытого общего желчного протока подведен тампон. Брюшная полость послойно зашита.
После операции больной прожил 2 дня. Состояние его было крайне тяжелым. Резкая одышка, цианоз. Пульс 132 удара в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца глуше. В легких сухие и влажные хрипы. Живот вздут, отмечается болезненность при пальпации.
13/ІІ утром обильная рвота темной жидкостью. Одышка, цианоз. Пульс частый, трудно прощупывается. При явлениях падения сердечной деятельности больной 13/ІІ в 9 часов 30 минут скончался.
Клинический диагноз. Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока. Состояние после операции на желчном протоке и аппендэктомии. Правостороннее воспаление легких. Острая сердечная недостаточность.
Патологоан атомический диагноз. Атеросклероз аорты. Атеросклероз артерий сердца и мозга. Инфаркт передней и задней стеяки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Острая аневризма передней стенки левого желудочка под верхушкой. Гипертрофия стенок сердца и расширение полостей сердца. Фибринозный перикардит. Артериосклероз почек. Состояние после операции дренирования общего желчного протока и аппендэктомии. Фибринозно-желчный перитонит. Атония желудка и кишечника. Гиперплазия пульпы селезенки. Множественные язвы и точечные эрозии желудка. Дегтеобразное содержимое в желудочно-кишечном тракте. Гипостатические легкие. Отек легких. Заключение: смерть последовала от инфаркта миокарда, осложненного желчным перитонитом.
Анализ истории болезни больного Н. представляет большой интерес во многих отношениях.
Больной был направлен в стационар с диагнозом «прободная язва желудка». Этот диагноз в начале заболевания был настолько правдоподобен, что он был подтвержден при поступлении больного и дежурным врачом приемного отделения. Диагноз основывался на приступе резчайших болей в верхней половине живота, крайне резкой болезненности при попытке пальпировать живот и наличии мышечной защиты. Однако ближайшее наблюдение, в частности отсутствие напряжения брюшной стенки внизу живота, заставило отказаться от этого диагноза. В результате после консультации с хирургом и терапевтом был предположен острый калькулезный холецистит.
Этот диагноз был достаточно обоснованным. В его пользу говорил анамнез — боли в правом подреберье в течение 2 лет, объективные данные — резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, лабораторные показатели — высокий лейкоцитоз. Действительно, операция подтвердила наличие камня в общем желчном протоке.
Возникает основной вопрос, было ли наличие этого камня ведущим, определяющим моментом в клинической картине во время пребывания больного в стационаре. Могут быть два предположения:
1) определяющим фактором был камень в общем желчном протоке, а инфаркт миокарда возник впоследствии в результате рефлекса с желчного пузыря на сердце; в пользу такого предположения можно привести все изложенное выше;
2) определяющим фактором был обширный инфаркт миокарда, обусловивший всю клиническую картину и смерть больного, а камень желчного протока был сопутствующим моментом.
В пользу такого положения, по нашему мнению, значительно больше данных, а именно:
а) отсутствие воспалительных изменений в желчном пузыре и в общем желчном протоке;
б) отсутствие выраженного растяжения желчного пузыря, что говорило бы о длительном, стойком затруднении оттока желчи через общий желчный проток из-за закупорки его камнем;
в) отсутствие желтухи и зуда, которые говорили бы об этом же;
г) секционные данные.
Все изложенное выше указывает на то, что в данном случае ведущим фактором, надо думать, был обширный инфаркт миокарда с абдоминальным типом начала.
Рвота темными массами, кофейной гущей незадолго перед смертью была связана с инфарктом миокарда, как это отмечалось у других таких же, описанных нами выше, больных с инфарктом миокарда, и имела свою патологоанатомическую основу в виде множественных язв и точечных эрозий желудка, которые привели к дегтеобразному содержимому в желудочно-кишечном тракте.

Для демонстрации возможности развития рефлекторного инфаркта миокарда в связи с холециститом и исчезновения явлений коронарной недостаточности после устранения основной причины путем удаления желчного пузыря или успешного лечения холецистита.
Больная И., 33 лет, поступила в стационар 15/ХІ 1950 г. по поводу обострения хронического калькулезного холецистита, которым страдает около 5 лет. Последнее время приступы стали значительно сильнее и чаще.
Через неделю после поступления в клинику больную, кроме болей в области печени, стали беспокоить выраженные боли в области сердца продолжительностью около 2 часов, многократно повторяющиеся.
В связи с усилением и учащением приступов болей в области печени и в области сердца больная была оперирована. Был удален желчный пузырь, наполненный камнями, из которых один, довольно большой, находился в шейке желчного пузыря.
Желчный пузырь был в свежих рыхлых спайках и резко гиперемирован. Стенка желчного пузыря утолщена. После удаления желчного пузыря боли в области печени и сердца прекратились и за время пребывания в стационаре не повторялись.
Через неделю электрокардиограмма не изменилась.
Через 3 месяца по выписке из стационара больная явилась для повторного осмотра. Самочувствие хорошее. Болей нет. Работает. Из приведенного примера отчетливо видно, как у больной в связи с калькулезным холециститом развилась стенокардия, приведшая в дальнейшем к очаговым изменениям миокарда передней стенки левого желудочка, и как после удаления измененного желчного пузыря, содержавшего много камней, электрокардиограмма вернулась к норме, боли в сердце полностью прекратились

Начало инфаркта миокарда и стенокардии с болей в правой подвздошной области — малоизученная глава патологии. Между тем клинический опыт показывает, что такие явления встречаются не так уж редко и в каждом случае приходится исключать острый аппендицит и решать вопрос о срочном оперативном вмешательстве. Путем тщательного изучения установлено, что боли в правой подвздошной области приступообразного характера у больных инфарктом миокарда могут иногда выдвинуться на передний план. У большинства таких больных боли эти имеют место в начале заболевания, с них начинается его клиническая картина. В отдельных случаях приступы болей могут встречаться и в течение болезни. В настоящее время описанное начало клиники инфаркта миокарда и стенокардии еще недостаточно изучено. Ниже приводится описание соответствующих историй болезней с той целью, чтобы обратить внимание на необходимость изучения этой формы заболевания терапевтами и хирургами совместно.

Больной 3., 58 лет, доставлен в хирургический кабинет приемного отделения 4/IV 1952 г. ,с диагнозом «острый аппендицит».
31/III почувствовал внезапно слабость в левой руке: «стали выпадать предметы из левой руки». Опасаясь кровоизлияния в мозг, больной лег в постель.
3/IV в 1 час ночи у больного появились резкие боли в животе. Больной метался по кровати, громко стонал (со слов жены); боли продолжались до 5 часов утра. 4/IV в 8 часов 30 минут больной был госпитализирован.
В прошлом отмечал головные боли, головокружения. Какое раньше было артериальное давление, не знает.
Больной несколько оглушен, эйфоричен. Лицо гиперемировано, сглаженность левой носогубной складки. Левый зрачок шире правого. Понижение мышечной силы в левой руке. Пульс 60 ударов в минуту. Артериальное давление 160/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких хрипов нет. Живот вздут, при пальпации безболезненный, мягкий. Печень, селезенка не прощупываются. Лейкоцитов при поступлении 7300. Температура 37,8°. По консультации с хирургом диагноз аппендицита был отвергнут, и больной был положен в терапевтическое отделение.
В терапевтическом отделении при электрокардиографическом исследовании был выявлен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы.
По заключению невропатолога, у больного имеется расстройство мозгового кровообращения в правом полушарии по типу тромбоза, левосторонний гемипарез.В отделении самочувствие больного было удовлетворительным. Явления гемипареза постепенно уменьшались. Болей в животе больше не было. Изредка повторялись боли в области сердца. Артериальное давление упало до 110/85 мм ртутного столба и в дальнейшем оставалось на этом уровне. 24/IV больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипертоническая болезнь III стадии; гипертонический криз; нарушение мозгового кровообращения в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом; инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (начало по абдоминальному типу)».Судя по анамнезу и клинической картине надо думать, что больной перенес гипертонический криз с инфарктом миокарда по комбинированному церебрально-абдоминальному типу (на характеристике этого типа мы остановимся ниже). В связи с болями в правой подвздошной области, симулировавшими острый аппендицит, больной с этим диагнозом был направлен в стационар. Правильный диагноз был поставлен с помощью электрокардиограммы.

Больная А., 42 лет, поступила в приемное отделение 18/XII 1952 г. с диагнозом «острый аппендицит».
17/ХI у больной был приступ болей в животе, сопровождавшийся рвотой и повышением температуры. Три дня лежала в хирургическом отделении с диагнозом «острый аппендицит». Оперирована не была, так как все явления быстро стихли. Отпущена домой 27/ХI дома возник приступ болей в области сердца, сопровождавшийся удушьем, вздутием живота и опять повышением температуры. 1/XII повторный приступ болей в области сердца с иррадиацией в левую руку. Приступ также сопровождался удушьем с выделением пенистой кровянистой мокроты, продолжался сутки. С 1/ХІІ периодически беспокоили боли в области сердца и вздутие живота.1-7/ХII приступ резких болей в правой подвздошной области, сопровождавшийся рвотой и повышением температуры, в связи с чем больная была вновь госпитализирована.
В анамнезе частые ангины. За 4 года до последнего заболевания перенесла операцию — холецистэктомию.
При поступлении цианоз губ. Пульс 90 ударов в минуту. Артериальное давление 130/85 мм ртутного столба. Тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание. Язык чистый, влажный. Живот вздут, мягкий, болезненный и при пальпации в правой подвздошной области.
Больная была осмотрена дежурным хирургом, который предположил острый аппендицит, но ввиду стихания острых явлений предложил оставить больную для дальнейшего наблюдения.
23/XII у больной появилась головная боль, головокружение, тошнота, общая слабость. Консультировавший в этот же день больную невропатолог нашел сглаженность правой носогубной складки и отклонение языка при высовывании вправо. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения. B дальнейшем невропатологом было установлено, что нарушение мозгового кровообращения носит характер тромбоза в области мозгового ствола.
На снятой 25/XII электрокардиограмме выявлены признаки инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Судя по динамике, инфаркт не свежий.
Во время пребывания в стационаре у больной многократно повторялись приступы болей в области сердца и одновременно в животе.
Состояние больной медленно улучшалось, и 15/V она была выписана домой.
Анализ этой истории болезни позволяет сделать вывод, что больная 27/XI перенесла инфаркт миокарда. В пользу этого говорит приступ болей в области сердца, сопровождавшийся удушьем, повышением температуры, и такой же повторный приступ болей в сердце 1 /XII с отеком легких. Показательны и электрокардиографические данные, указывающие на наличие несвежих очаговых изменений в передней стенке левого желудочка.
17/XI у больной, очевидно, имели место язления angina abdominalis в результате спазма нижней брыжеечной артерии, а возможно, и тромбоза мелкой ветви ее. О том, что боли в правой подвздошной области 17/ХI не были обусловлены острым аппендицитом, в какой-то мере говорит тот факт, что больная, лежавшая тогда в крупном хирургическом отделении, не была оперирована, так как явления очень быстро прошли. Это повторилось также и в другом стационаре, причем один из хирургов, отказавшись от диагноза острого аппендицита прямо указал на возможность тромбоза ветви мезентериальной артерии. Другие хирурги, консультировавшие больную, также отвергли диагноз острого аппендицита.
Приступ резких болей в правой подвздошной области 17/ХП, видимо, также носил ангинозный характер и наступил в результате спазма или тромбоза мелкой ветви брыжеечной артерии, возможно, при повторном микроинфаркте миокарда, начавшемся по абдоминальному типу. В пользу такого предположения косвенно говорит наступившее 23/ХП нарушение мозгового кровообращения с вероятным тромбозом. Все это указывает на общее сосудистое поражение у больной с наклонностью к спазмам и тромбозу сердечных, мозговых и, надо думать, брыжеечных сосудов. Такое предположение укрепляется тем, что за время пребывания в стационаре у больной многократно имели место боли в области сердца и одновременно в животе.

Если обобщить накопленные к настоящему времени наблюдения, можно констатировать следующее.
Дифференциальная диагностика в соответствующих случаях между острым аппендицитом, с одной стороны, и брюшной ангиной и тромбозом мезентериальных сосудов — с другой, при жалобах на приступы болей в правой подвздошной области представляет нередко значительные трудности. Вопрос этот должен изучаться дальше совместно терапевтами и хирургами.
В пользу брюшной ангины, обусловленной спазмом мезентериальных сосудов, в известной мере может говорить комплекс следующих моментов:
1) сочетание или чередование болей в животе с болями в области сердца;
2) грудная жаба, инфаркт миокарда или гипертонические кризы в анамнезе;
3) пожилой возраст (этот момент должен быть использован с осторожностью!);
4) отсутствие ригидности брюшной стенки;
5) отрицательные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ласега;
6) нерезко выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, диффузный характер болезненности по всему животу.
Повышенная температура и лейкоцитоз могут зависеть и от инфаркта миокарда, поэтому дифференциальными признаками не являются.
Принимая во внимание различные положения аппендикса и необычную клиническую картину в связи с этим, а также грозные последствия нераспознанного аппендицита, следует особо подчеркнуть, что диагноз в таких случаях должен ставиться терапевтом и хирургом совместно.

Инфаркт миокарда и стенокардия, проявляющиеся в виде патологических ощущений в пищеводе, — практически мало известные врачам формы. Они могут вести к грубейшим диагностическим, тактическим и лечебным ошибкам.
Пищеводная форма стенокардии и начала инфаркта миокарда встречается в нескольких вариантах.
У одних больных клиническая картина инфаркта миокарда начинается с ощущения боли в пищеводе, обычно в верхней его части. Если боли, в этих случаях связанные с началом инфаркта миокарда, по времени совпадают с едой, больные, как правило, связывают их с травмой пищевода во время еды: по их уверению, они «подавились мясной или рыбьей костью». Если боли в пищеводе появились во время приема пищи, по характеру которой никак нельзя предположить травму пищевода, больные стараются связать эту боль с травмой пищевода при еде рыбы или мяса некоторое время тому назад. Сила их убеждения настолько велика, что врачи легко поддаются внушению.
Больная С, 65 лет, поступила в хирургическое отделение в 19 часов 20 минут 1/Х 1953 г. с диагнозом «инородное тело пищевода». Жалобы на боли при глотании; 2 часа назад больная за обедом подавилась мясной костью.
В прошлом гипертоническая болезнь, гастрит.
Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, Тоны ердца ясные, шумов нет. (Пульс ритмичный,, удовлетворительного наполнения, несколько напряжен. Со стороны нервной системы отклонений от нормы нет. Язык влажный. Зубов на верхней челюсти нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был накануне. Мочеиспускание нормальное.
Сразу по поступлении-больной было проведено рентгенологическое исследование пищевода, которое показало следующее: имеется небольшое инородное тело над входом в пищевод на уровне Щитовидного хряща; органы грудной клетки в пределах возрастных изменений.
Однако проведенная вслед за рентгеноскопией эзофагоскопия наличия инородного тела в пищеводе ие подтвердила.
2/Х и 3/Х состояние больной, по записям в истории болезни, было удовлетворительным. Больная отмечала только небольшие боли при глотании.
4/Х в 4 часа 55 минут больная проснулась от резкой одышки. Пульс был нитевидным. Умеренный цианоз лица. Через 5 минут при явлениях острой сердечной недостаточности больная скончалась.
Клинический диагноз. Инородное тело пищевода. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз. Общий резко выраженный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца. Закупоривающий тромб нисходящей ветви левой коронарной артерии. Свежий инфаркт (с явлениями демаркации) передней стенки левого желудочка с разрывом мышцы сердца и кровоизлиянием в полость перикарда (300 мл крови). Атеросклеротический нефроцирроз. Мелкий очаг размягчения вещества , головного мозга. Паренхиматозное перерождение внутренних органов. Инородного тела в пищеводе не обнаружено.
Настоящий случай представляет яркий пример пищеводной формы начала инфаркта миокарда. Начало инфаркта миокарда клинически проявилось болями в области верхней части пищевода. Так как больная в это время обедала — ела мясо — и ей стало больно глотать, она связала эту боль с попавшей костью из мяса, решив, что она подавилась ею. Ее уверенность была так велика, что она внушила ее и врачам, и не только хирургам, но и рентгенологу, который остаток бария в пищеводе принял за косточку. Не имея представления о существовании описываемой здесь пищеводной формы начала клиники инфаркта миокарда, клиницисты и не могли ее диагностировать.
То обстоятельство, что больная инфарктом миокарда в результате ошибочной диагностики не только не получила должного лечения и не соблюдала режима, но и подвергалась таким процедурам, как просвечивание пищевода й эзофагоскопия, сыграло свою роль в трагическом сходе заболевания — разрыве сердечной мышцы в области инфаркта миокарда.

Больной Г., 62 лет, поступил в хирургическое отделение 1/IV 1956 г. с диагнозом «ранение пищевода инородным телом (рыбья кость)».
31/III в 12 часов ночи у больного появились резкие боли в подложечной области, которые быстро распространились вверх и сопровождались чувством изжоги. В связи с изжогой больной ночью принимал соду. Накануне вечером больной ел копченую рыбу и считал, что эти явления могли быть вызваны травмой рыбьей костью. Утром   1/IV боли повторились и больной обратился в поликлинику.
Отметим, что полгода тому назад больной ел рыбный студень, поперхнулся и счел, что он подавился рыбьей костью; тогда боли были в подложечной области и по ходу пищевода, более слабые, но похожие на боли, возникшие 31/III.
В поликлинике в связи с рассказом больного возникло предположение, что он опять подавился рыбьей костью, поэтому его с указанным выше диагнозом — «ранение пищевода инородным телом (рыбья кость)» — направили в хирургическое отделение.
Для исключения инородного тела было произведено просвечивание пищевода. Инородного тела в пищеводе обнаружено не было.
По совету приглашенного на консультацию терапевта была снята электрокардиограмма, на которой был выявлен инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, и больной был переведен в терапевтическое отделение.
Как видно из изложенного, у больного боли в начале инфаркта миокарда (а раньше, полгода тому назад, надо думать, при приступе стенокардии) локализовались в подложечной области и в области пищевода, за грудиной, и сопровождались изжогой. Несмотря на то, что больной ел рыбу накануне, он все же связал боли именно с этим. Кроме того, он вспомнил аналогичный, по его мнению, случай, имевший место некоторое время тому назад, когда у него были похожие, но более слабые боли после съеденного рыбного студня, которые расценивались им как травма пищевода рыбьей костью. Его доводы были приняты на веру не только в поликлинике, но и в хирургическом отделении, где были проведены полагающиеся в таких случаях мероприятия. Хотя дело не дошло до эзофагоскопии, больной инфарктом миокарда в наиболее ответственном, остром периоде не получил должного лечения, не говоря уже о том, что ему в это время проводилось просвечивание пищевода, для чего его возили в рентгеновский кабинет.

Больной С., 69 Лет, врач. Поступил в стационар (12/IV 1956 г. с жалобами на боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку и левую руку. В 1941 г. перенес инфаркт миокарда, с тех пор страдает стенокардией.
С 1941 г. отмечается транзиторная гипертония с подъемами
артериального давления до 200/100 мм ртутного столба и с периодическим снижением до нормальных цифр. Последние годы
временами стало появляться ощущение застревания пищи в
пищеводе. Эти ощущения особенно резко усилились 3 года назад. Делали просвечивание пищевода. Была произведена эзофагоскопия. Продержавшись некоторое время (с промежутками около полугода), эти ощущения исчезли и появились опять в последнее время в стационаре. Ощущение задержки пищи в пищеводе чередовалось с болями за грудиной и в области сердца. Проведенное просвечивание пищевода, так же как и раньше, не выявило каких-либо патологических изменений,
И в данном случае, как видно из всего изложенного, никаких органических изменений в пищеводе не было. Ощущения задержки пищи в пищеводе сочетались с болевыми ощущениями за грудиной, свидетельствуя об идентичности их происхождения.
В ряде случаев столь типичная для стенокардии и инфаркта миокарда загрудинная боль сжимающего, давящего характера принимает своеобразную форму жжения, носящего характер изжоги. Так как при этом боли часто начинаются с подложечной области, больные И врачи охотно связывают их с заболеванием желудка: принимается сода, проводится исследование желудочного сока, рентгеноскопия желудка.

У других больных стенокардией или в начале инфаркта миокарда временами имеет место ощущение, будто «что-то застревает в пищеводе и не проходит». Ввиду того что это явление обычно наблюдается у больных в возрасте после 40 лет, делается предположение о раке пищевода и, как правило, предпринимаются просвечивания пищевода и желудка, иногда повторные. Явления со стороны пищевода часто чередуются с обычными болями в области сердца и за грудиной, по-видимому, являясь их эквивалентами.Больная Т., 43 лет, поступила в стационар 27/V 1954 г.
Полгода назад у нее впервые появилось ощущение, как будто что-то застряло в пищеводе на уровне середины грудины и не проходит. Ощущалась боль, которая отдавала в позвонок, находящийся на этом же уровне. При произведенном просвечивании пищевода ничего патологического не обнаружено.
15/V во время работы появилось аналогичное ощущение. Следующий день, воскресенье, больная лежала дома. 17/V больная вышла на работу. На работе возникла сильная боль в левой руке, левом плече и особенно сильные боли в том же грудном позвонке. Вынуждена была сидеть, опираясь локтем на выдвинутый ящик. От валидола боль стала несколько слабее
Снятая дома 18/V электрокардиограмма выявила изменения, свойственные инфаркту миокарда передней стенки и перегородки.
После 10-дневного пребывания дома больная направлена в стационар, где на электрокардиограмме было подтверждено наличие очаговых изменений передней стенки и перегородки.
Температура при поступлении субфебрильная, артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Лейкоцитов 5000, РОЭ 20 мм в час. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника патологических изменений не отмечено.
Как видно из изложенного, у больной стенокардия, а затем инфаркт миокарда вызывали совершенно своеобразные ощущения застревания чего-то в пищеводе на уровне середины грудины. Боль ощущалась в позвонке на этом же уровне.
Второй раз, во время возникновения инфаркта миокарда, ощущение застревания чего-то в пищеводе комбинировалось с болями в левой руке, левом плече и в том же позвонке, т. е. имела место комбинированная пищеводная и леворучная форма.
Рентгенография грудного отдела позвоночника подтвердила, что боли в позвонке были не самостоятельными, а являлись результатом иррадиации.

Больной С, 45 лет, поступил в стационар 1/ХII 1949 г.
За 2 недели до поступления у больного появилось жжение в глотке и за грудиной, изжога. Больной обратился в поликлинику, где у него был взят желудочный сок, назначено лечение. Продолжал работать. 30/ХI больной опять обратился в поликлинику. Результат исследования желудочного сока оказался нормальным, но ввиду того что больной жаловался на боли и слабость, ему был дан больничный лист (на один день). По дороге домой у больного опять появилось жжение за грудиной, изжога. Он зашел в ближайшую аптеку, где ему дали соду, а затем каплю нитроглицерина на сахаре. Больной с трудом добрался домой. На .следующий день он был направлен в стационар с диагнозом «некупирующийся приступ стенокардии».
В прошлом перенес туберкулез легких, находится под наблюдением противотуберкулезного диспансера.
Больной пониженного питания, бледен. Пульс 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90 мм ртутного столба. Левая граница сердца по левой сосковой линии. Тоны сердца приглушены. В легких ослабленное дыхание, справа ниже угла лопатки перкуторный звук укорочен (рентгенологически здесь обнаружены плевральные шварты). Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
На электрокардиограмме выявлен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы.
В клинике первую неделю продолжалась изжога, чувство жжения за грудиной. В дальнейшем больной временами отмечал колющую боль в области сердца, которая вскоре прекратилась. Состояние больного улучшилось, и 2/I 1950 г. он был выписан домой.
Таким образом, в данном случае в результате жалоб больного на изжогу, жжение за грудиной врачом было заподозрено заболевание желудка. В связи с этим больной со стенокардией подвергся исследованию желудочного сока и продолжал работать, пока резчайшая слабость и боли за грудиной не навели врача на мысль о стенокардии. Известно, что изжога и жжение за грудиной продолжались первое время и в стационаре и только в дальнейшем они сменились обычными колющими болями в области сердца.

 Под церебральным типом начала инфаркта миокарда следует понимать такой тип, когда инфаркт миокарда начинается с картины острого нарушения мозгового кровообращения в различных его формах.
В одних случаях клиническая картина инфаркта миокарда может начаться с обморочного состояния, в других — начало инфаркта миокарда может маскироваться гипертоническим церебральным кризом и протекать бессимптомно, одно-временно с ним.
Иногда клиническая картина инфаркта миокарда начинается с гемипареза или паралича, симулируя картину мозгового инсульта.
У ряда больных начало инфаркта миокарда, сопровождающееся нарушением мозгового кровообращения, может симулировать острое желудочное-кишечное заболевание: пищевую интоксикацию, острый гастрит, а иногда и отравление ядами.
Начало инфаркта миокарда с обморочного состояния, чаще всего отмечающееся у пожилых людей и у больных гипертонической болезнью, может наблюдаться в двух вариантах: 1) внезапный обморок в любой обстановке (на улице, в троллейбусе, в бане и т. д.) с последующими болями в области сердца, когда больной придет в сознание, или и в дальнейшем боль отсутствует; 2) обморочное состояние наступает вслед за началом болевого приступа; чаще всего этот вариант имеет место при абдоминальной локализации болей (церебрально-абдоминальная форма).Больные обычно поступают в стационар с диагнозом «состояние после обморока», «состояние после припадка с потерей сознания», «острая сердечно-сосудистая недостаточность».

Больной М., 42 лет, доставлен в приемное отделение 17/VIII 1947 г. в 10 часов 30 минут в крайне тяжелом состоянии. 17/VIII утром больной поехал на дачу. По дороге в трамвае появилось головокружение, больной упали потерял сознание На машине скорой помощи он был доставлен в приемное отделение. Очнувшись, начал жаловаться на боли за грудиной, а затем в области сердца.
Раньше, по словам больного и его родственников, он никогда ничем не болел. Состояние больного крайне тяжелое. Резкий цианоз. Пульс не прощупывается, после инъекций кофеина и камфары стал еле уловимым. Границы сердца расширены в обе стороны. Тоны сердца прослушиваются с трудом. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий. При пальпации резкая болезненность в подложечной области. Печень выступает на 6 см из-под реберной дуги, край ее болезненный.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось. В связи с резкими болями в правом подреберье повторно консультирован хирургом. В легких появились влажные хрипы, усилился цианоз. Затем возникла рвота, икота. Мочевой пузырь был выше лобка, «о помочиться больной не мог. Появилось и увеличивалось вздутие живота.
В 23 часа 30 минут больной потерял сознание и при явлениях острого падения сердечно-сосудистой деятельности скончался.
Клинический диагноз. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Шоковое состояние. Кишечная непроходимость (?). Прикрытая прободная язва (?).
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз сосудов сердца. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Как видно из изложенного, клиническая картина инфаркта миокарда у данного больного началась с обморока. Боли за грудиной и в области сердца появились только после обморока, когда больной пришел в сознание.
В данном случае, кроме того, заслуживают внимания рефлекторные явления, развившиеся у больного в связи с инфарктом миокарда, — паретическое состояние кишечника и задержка мочеотделения, что нередко имеет место у таких больных.

Больная Щ., 63 лет, доставлена в стационар 23/ХІ 1956 г. с жалобами на общую слабость и одышку.
Заболела 19/ХІ В бане внезапно потеряла сознание. Для приведения в чувство больную обливали холодной водой. Вечером поднялась температура Д о 39о. Осмотревший больную врач диагностировал воспаление легких.
С 1931 г. страдает сахарным диабетом. Уровень сахара в крови колеблется от 176 до 260 мг%, в моче —2,5%.
Последний год временами бывали боли в области сердца.
В легких справа жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в межлопаточном пространстве, ближе к нижнему углу лопатки, слева везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм ртутного столба. Живот слегка вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.
Рентгеноскопия грудной клетки показала следующее: справа в прикорневой зоне понижение прозрачности легочной ткани, возможно, воспалительного характера; корни легких расширены; рисунок их усилен; диафрагма подвижна, синусы свободны; сердце увеличено в размерах за счет гипертрофии и дилятацми левого желудочка; пульсация вялая, малой амплитуды; аорта равномерно расширена, развернута.
Температура 23/ХІ вечером — 37,8°, 24/ХІ — 37,4—37°, 25/ХІ — 37,8—38,2°, 26/ХІ — 37,5—38,1°, 27/ХІ — 36,6—37,1°, 28/ХІ — 37,5—37°.
Анализ крови 24/ХІ: лейкоцитов 11400, РОЭ 30 мм в час. Сахар крови 27/ХІ—284 мг%, 28/ХІ — 168 мг%. Сахар в моче — 3,8%, реакция на ацетон и ацетоуксусную кислоту положительная, удельный вес мочи 1037.
В клинике был поставлен диагноз: двусторонняя очаговая пневмония; сахарный диабет; распространенный атеросклероз; коронарокардиосклероз; недостаточность кровообращения I—II стадии; катаракта обоих глаз.
В первые дни пребывания больной в отделении самочувствие постепенно улучшалось.
28/ХІ больная стала жаловаться на слабость, одышку, ощущение подкатывания кома к горлу. 29/ХІ в 6 часов утра больная во сне скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца. Вес сердца 420 г. Атеросклероз аорты, артерий сердца и мозга. Тромб в правой венечной артерии. Свежий инфаркт задней стенки левого желудочка и прилегающих отделов межжелудочковой перегородки сердца с образованием аневризмы и разрывом мышцы сердца в области последней. Кровь в сердечной сорочке (360 мл). Артериолонефроцирроз. Выпот в левой плевральной полости. Множество спаек в правой плевральной полости и в мягких мозговых оболочках. Мускатная печень, застойная селезенка, полнокровие почек. Атрофия поджелудочной железы. Слабо выраженная эмфизема легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, возникшей вследствие тампонады сердца излившейся кровью через отверстие в месте разрыва мышцы сердца в области свежего инфаркта миокарда.
Как видно из всего изложенного, у больной 19/ХІ развился инфаркт миокарда. Клиническая картина началась с обморочного состояния, которое возникло в бане. Этот внезапный обморок у пожилого человека не был достаточно оценен как участковым врачом, так и врачами клиники. Ошибочная диагностика пневмонии была обусловлена несколькими обстоятельствами.
Поднявшуюся в связи с инфарктом миокарда к вечеру температуру участковый врач, очевидно, из-за того что в бане больную, чтобы вывести ее из обморочного состояния обливали холодной водой, расценил как вызванную воспалением легких, тем более что выслушивались влажные хрипы в легком справа.
Диагноз в известной мере подтвердился рентгенологическим исследованием и был принят врачами клиники, так как имелись и некоторые физикальные явления, которые, как оказалось потом на секции, были обусловлены наличием спаечного процесса.
Поскольку рентгенологическое исследование у этой больной в какой-то мере способствовало неправильной диагностике пневмонии, уместно сделать следующее замечание. Рентгенологические данные в отношении изменений в легких при инфаркте миокарда, указывающие на понижение прозрачности легочной ткани в прикорневой зоне (причем рентгенологи обычно прибавляют «возможно, воспалительного характера»), нередко направляют мысль терапевта в ложном направлении. При наличии застойных хрипов в легких, что часто имеет место при инфаркте миокарда в результате недостаточности кровообращения, и повышении температуры (в результате инфаркта миокарда) предположение о воспалении легких становится весьма вероятным. Это, по-видимому, имело место и в описанном выше случае.

Больной Д., 57 лет, доставлен в стационар на машине скорой помощи 15/VI 1949 г. ,в 10 часов 35 минут в крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом «острая сердечно-сосудистая (недостаточность».
15/VI утром вышел на работу, чувствовал себя хорошо Во время работы — поднимал тяжести — вдруг потемнело в глазах, почувствовал резкую боль в затылке, шее и в облает и сердца и потерял сознание. Очнувшись, заметил, что у него «отнялись ноги», при этом он не только не чувствовал их, ной не мог ими двигать. Боли в затылке и периодические головокружения появились больного 2 года назад. Не лечился. Артериальное давление не измерял.
При поступлении — цианоз губ. Пульс на лучевой артерии не определяется, на бедренной — 36 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление также не определяется. После введения кофеина и камфары артериальное давление 90/65 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. Левая граница сердца по левой сосковой линии. В легких ослабленное дыхание. Живот мягкий, нерезкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выходит из подреберья на 1 см. Отеков нет.Первые 5 дней пребывания больного в клинике состояние его было крайне тяжелым: резкая слабость, сонливость. Пульс в пределах 40 ударов в минуту. В дальнейшем состояние начало улучшаться, больной стал живее, пульс участился до 60, затем до 70 и до 80 ударов в минуту. Артериальное давление все время оставалось на низких цифрах. Лейкоцитов при поступлении 15 600, в дальнейшем количество их снизилось постепенно до 6000. Температура первую неделю по вечерам поднималась до. 37,6°, в дальнейшем установилась на нормальных цифрах. Самочувствие постепенно улучшалось, и больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой 17/VIII. За время пребывания больного в стационаре болей в области сердца больше не было. В данном случае инфаркт задней стенки сердечной мышцы вызвал значительное поражение проводниковой системы, обусловившее в первые дни полную поперечную блокаду, возможно, в свою очередь сыгравшую известную роль в происхождении обморочного состояния.
Надо, следовательно, думать, что блокада являлась функциональной и была вызвана временным нарушением кровоснабжения проводниковой системы в связи с инфарктом задней стенки сердечной мышцы где то вблизи нее без вовлечения в некротический процесс того или другого участка проводниковой системы и без тромбоза питающего проводниковую систему сосуда. Между тем нельзя исключить и возможность быстрого развития коллатералей, компенсировавших острое закрытие питающей проводниковую систему артерии.