В этих случаях клиническая картина инфаркта миокарда начинается с резких болей в подложечной области. Имеет место status gastralgicus, описанный В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в его наиболее резко выраженном виде. Больные жалуются на остро наступившие резкие боли в подложечной области. Нередко бывает тошнота, рвота. Боли могут держаться от нескольких часов до суток и больше.
При объективном исследовании в одних случаях (первый вариант) живот мягкий, имеется лишь болезненность при пальпации в подложечной области, но ригидности брюшной стенки нет. В других случаях (второй вариант) отмечается резкая ригидность и болезненность при пальпации брюшной стенки. Оба эти варианта абдоминального типа начала инфаркта миокарда связаны с возможностью грубейших диагностических ошибок.
Ввиду того что ошибочные лечебные мероприятия при каждом из этих двух вариантов обычно разные, целесообразно их разобрать отдельно.
При первом варианте в связи с отсутствием ригидности брюшной стенки мысль врача направляется в сторону не острого живота, а какого-то острого желудочного заболевания. Как правило, производится промываниежелудка, а затем больной из приемного отделения для дальнейшего наблюдения направляется или в терапевтическое, или в хирургическое отделение, где до оперативного вмешательства дело обычно не доходит.
При втором варианте острое начало болей в подложечной области и резкая ригидность брюшной стенки могут заставить врача предположить прободную язву желудка, срочно направить больного в хирургическое отделение, где при сложной клинической картине иногда предпринимается операция. Подобные случаи описаны в зарубежной и отечественной печати (Д. М. Гротэль, Й. В. ДавыДовский, П. Ё. Лукомский, Я. Г. Этингер, Эллент и Моррисон, Финней и Мур и др.).

Больной В., 48 лет, доставлен в приемное отделение 18/Х 1954 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом «прободная язва желудк а».
В анамнезе в 1943 г. находили язву двенадцатиперстной кишки. В 1953 г. было обнаружено неустойчивое повышение артериального давления — 160/100 мм с колебаниями до 130/80 мм ртутного столба.
17/Х больной выпил водки, закусил мясом и помидорами. Ночью проснулся от резких болей в животе. Была однократная рвота. Ввиду неутихающих болей в подложечной области был госпитализирован с указанным выше диагнозом.
В приемном отделении больной был беспокоен, боли не стихали. Объективно отмечалась резкая болезненность при пальпации в подложечной области, но симптомов раздражения брюшной стенки не было. Произведенная рентгеноскопия показала отсутствие свободного газа в брюшной полости. Органы грудной клетки без особых изменений. Больному в приемном отделении был промыт желудок. Согласно записи, отмыта только слизь. Ввиду того что боли не прекращались, больной для дальнейшего наблюдения и установления диагноза был переведен в хирургическое отделение, где был под наблюдением в течение 7 дней. Первый день больной продолжал жаловаться на сильные боли в подложечной области. На второй день боли в подложечной области сменились болями в области сердца. При пальпации подложечная область стала безболезненной. Консультировавший больного терапевт диагностировал сухой перикардит и высказал предположение об инфаркте миокарда. На электрокардиограмме выявлены изменения, свойственные обширному инфаркту миокарда передней стенки левого желудочка, и больной был переведен в терапевтическое отделение.
Заключение: обширный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки; принимая во внимание обширность поражения. Перед выпиской больному было произведено просвечивание желудка, при котором обнаружено следующее. Пищевод свободно проходим, не изменен. Желудок формы большого крючка, расположен высоко, малая кривизна несколько укорочена. Складки слизистой грубые, извилистые. Перистальтика обычная. Смещаемость свободная. Ампула двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована, своевременно опорожняется. Эвакуация желудка не нарушена. Заключение: гастрит, перигастрит, перидуоденит язвенного характера.
Начало заболевания с резких болей в подложечной области, рвота, болезненность при пальпации в подложечной области симулировали в данном случае прободную язву желудка, тем более, что у больного в анамнезе имелась язвенная болезнь. Однако мягкий при пальпации живот, отсутствие симптомов раздражения брюшины делали этот диагноз сомнительным. Несмотря на это, больной для наблюдения был направлен в хирургическое отделение, а в приемном отделении ему был промыт желудок (при наличии инфаркта миокарда!). Произведенная уже в хирургическом отделении электрокардиограмма выявила обширный инфаркт миокарда, после чего проведено лечение больного в терапевтическом отделении.

Больная Л., 57 лет, доставлена 26/II 1952 г. в хирургическое отделение с диагнозом: перфоративная язва желудка.
Болела дизентерией. Последние годы страдает упорными запорами. 25/II утром после стула появились боли в подложечной области. К вечеру боли в животе приняли нестерпимый характер, из-за чего вернулась с работы домой. В связи с непрекращающимися болями в животе больная в 3 часа утра 26/II была госпитализирована на машине скорой помощи.
При исследовании отмечена резкая болезненность при пальпации по всему животу, особенно в области желудка, язык слегка обложен. Брюшная стенка резко напряжена, в связи с чем прощупать ничего не удается. Печеночная тупость сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание.
При рентгенологическом исследовании свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Правый купол диафрагмы отстает при дыхании. Небольшой желудочный пузырь. Легкие эмфизематозны. Сердце малых размеров. Заключение хирурга: больной показано экстренное оперативное вмешательство ввиду острого развития перитонита.
26/II в 6 часов утра произведена операция — лапаротомия.
При ревизии брюшной полости органических изменений в желудке, желчном пузыре, поджелудочной железе, толстом кишечнике не обнаружено.
В послеоперационном периоде состояние больной было удовлетворительным. Отмечались только небольшие боли в операционной ране. Пульс 80—84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, не вздут. Небольшая болезненность при пальпации в подложечной части.
29/II в 12 часов дня внезапно возник острый коллапс. Больная резко побледнела. Пульс исчез. Наступила смерть.
По рассказам соседей, больная села в кровати, чтобы поесть, но сразу побледнела, упала на кровать и скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты, артерий основания мозга и артерий сердца. Инфаркт сердечной мышцы, распространяющийся на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Фибринозный перикардит. Артериолосклеротический нефроцирроз. Правосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Отек легких. Левосторонний гидроторакс. Состояние после диагностической лапаротомии.
Из протокола вскрытия: слизистая желудка, толстого и тонкого кишечника с хорошо выраженной складчатостью, с гладкой серозной оболочкой. В данном случае имел место абдоминальный тип начала инфаркта миокарда. Резкие боли в животе с ригидностью брюшной стенки симулировали картину прободной язвы желудка, вследствие чего больная была срочно оперирована. Как видно из данных патологоанатомического вскрытия, со стороны органов брюшной полости не было данных, которые могли бы вызвать болезненность и ригидность брюшной стенки. Следовательно, эти явления были рефлекторными, обусловленными возникновением инфаркта миокарда; возможно, известную роль сыграл сопутствовавший инфаркту миокарда перикардит. Интересно попутно отметить, что спустя сутки от начала заболевания, т. е. уже после наступившего инфаркта миокарда, боли совершенно прекратились. Болей не было ни в животе, ни в области сердца. Больная скончалась внезапно в состоянии острого коллапса.

Использование электрокардиографических данных для дифференциальной диагностики между абдоминальным типом инфаркта миокарда и острым животом требует известной осторожности и учета определенных моментов, о которых здесь необходимо хотя бы вкратце напомнить.
1. Наличие на электрокардиограмме указаний на свежий инфаркт миокарда сразу решает вопрос в пользу абдоминального типа инфаркта миокарда. Но при этом надо обязательно помнить, что иногда, правда, в очень редких случаях, свежий инфаркт миокарда может быть рефлекторного происхождения — в связи с острым патологическим процессом в брюшной полости. На возможность таких рефлекторных инфарктов миокарда указывают, как наши наблюдения, на которых мы остановимся ниже, так и литературные данные (А. И. Приказчиков и В. М. Петрова, Э. М. Гельштейн и др.).
2. Выявленные на электрокардиограмме очаговые изменения могут быть и старыми, обусловленными ранее перенесенным инфарктом миокарда или связанными с гипертонической болезнью, с постепенным развитием при этом заболевании очаговых изменений вследствие хронического недостаточного питания сердечной мышцы. В таких случаях данные электрокардиограммы должны, конечно, расцениваться по-иному.
3. Отрицательные данные электрокардиографии снижают вероятность инфаркта миокарда, но полностью его не исключают.
4. Основное, о чем всегда нужно помнить, это то, что электрокардиографические данные должны всегда расцениваться в связи с анамнезом и клиникой.
5. Конечно, в тех случаях, когда это возможно проследить, большой интерес представляет динамика электрокардиографических изменений.
Разбирая приведенный случай оперативного вмешательства при инфаркте миокарда, следует указать, что такие грубые ошибочные мероприятия при инфаркте миокарда встречаются крайне редко. Гораздо чаще вред, вытекающий из ошибочной диагностики при инфаркте миокарда, заключается в том, что такие больные самое ответственное время— начальный период инфаркта миокарда — проводят в хирургических отделениях, где часто не только не получают необходимой срочной квалифицированной помощи, но нередко подвергаются неправильным, вредным для них мероприятиям, например, промыванию желудка, или соблюдают неправильный режим. Эти моменты крайне ухудшают дальнейшее течение инфаркта миокарда. По нашим данным, среднее пребывание таких больных с инфарктом миокарда в хирургических отделениях равно 7—10 дням.
Суммируя изложенное, нужно сказать, что дифференциальная диагностика абдоминального типа инфаркта миокарда и острого живота нередко представляет большие затруднения, но все же доступна. Достаточно полно собранный анамнез при логичном его анализе в сочетании с правильной оценкой объективных электрокардиографических и лабораторных данных является верной гарантией правильной диагностики и тактики в подобных случаях.

Клиническая картина инфаркта миокарда может начаться с острого желудочного кровотечения. Эта форма начала инфаркта миокарда крайне мало известна широкой врачебной массе, так как в литературе она совершенно недостаточно освещена. В монографии «Острый инфаркт миокарда» Д. М. Грогэль описывает только один такой случай. В книге «Диагностика острого живота» Н. Н. Самарин, подробнейшим образом перечисляя всевозможные внежелудочные заболевания, могущие обусловить желудочное кровотечение, совершенно не упоминает об инфаркте миокарда как возможном источнике желудочного кровотечения. В статье «Лечение гастродуоденальных кровотечений» А. Лебедев, перечисляя причины желудочно-кишечного кровотечения, также не пишет об инфаркте миокарда как о возможной причине желудочного кровотечения. Так как врачи чаще всего незнакомы с возможностью острого желудочного кровотечения в результате инфаркта миокарда, то такие больные с инфарктом миокарда направляются в хирургические отделения с диагнозом «желудочное кровотечение». Ввиду того что при этом часто имеют место более или менее выраженные боли в области сердца, иногда прибавляется диагноз «стенокардия» или эти явления остаются без внимания. Болей в животе, ригидности брюшной стенки в этих случаях обычно не отмечается. Реакция на скрытую кровь в рвотных массах обычно бы вает резко положительной. Рвота кофейной гущей продолжается от 2—3 до 10—12 дней и встречается большей частью у очень тяжелых больных с обширными инфарктами миокарда. Прогностически—это неблагоприятная форма. Заболевание часто оканчивается летальным исходом или аневризмой левого желудочка. Иногда рвота кофейной гущей наблюдается за несколько дней до смерти у больных инфарктом миокарда, вызывая ошибочное предположение о раке желудка.
На патологоанатомическом материале мы убедились, что в основе кровотечений лежат множественные эрозии и свежие язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Механизм их развития требует уточнения, соответствующих патологоанатомических и патофизиологических исследований. Можно думать, что в одних случаях они являются следствием спастически-паретических явлений со стороны желудка и его капилляров, в других — результатом острых застойных явлений в желудке.
Мы наблюдали сравнительно большое число больных инфарктом миокарда, сопровождавшимся желудочным кровотечением.

В части случаев желудочное кровотечение имело место в начале инфаркта миокарда. Иногда оно встречалось на протяжении инфаркта миокарда как его осложнение, обычно в тяжелых случаях.  Больной Р., 55 лет, доставлен 3/ХI 1953 г. в приемное отделение с диагнозом «желудочное кровотечение».
Жалобы на кровавую рвоту и икоту. Заболел 1/ХI. На улице возник приступ болей в области сердца с иррадиацией в левую лопатку. Вынужден был возвратиться домой. На следующий день появилась рвота, сначала алой кровью, а затем типа кофейной гущи.
Язвенной болезни в анамнезе не отмечает. Рвоты с кровью у больного никогда не было. Страдает гипертонической болезнью с 1949 г. Артериальное давление раньше 180/100 мм ртутного столба.
При поступлении пульс 112 ударов в минуту, артериальное давление 100/80 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. У верхушки систолический шум. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпация его безболезненна. Печень, селезенка не прощупываются. Отеков нет. В связи с диагнозом желудочного кровотечения больной был помещен в хирургическое отделение.
В хирургическом отделении ежедневно наблюдалась рвота кофейной гущей. Приглашенный на консультацию терапевт диагностировал гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (что подтверждала снятая в связи с его предположением электрокардиограмма), желудочное кровотечение. В течение 6 дней боли в области сердца беспокоили больного мало. Основные жалобы были на слабость, рвоту кофейной гущей и икоту.
В терапевтическом отделении был установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Рвота прекратилась. Временами были приступы тахикардии, боли в области сердца, что обусловило длительное пребывание больного в стационаре. Спустя некоторое время после выписки из стационара больной умер.
Заключение: обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания.
В данном случае в начале инфаркта миокарда имело место желудочное кровотечение. Ввиду этого ясный приступ стенокардии накануне был оставлен без внимания, и больной был направлен в приемное отделение с диагнозом желудочного кровотечения. Из приемного отделения больной после осмотра дежурного врача, несмотря на указанный приступ стенокардии накануне, был направлен в хирургическое отделение, так как кровавая рвота продолжалась. Это свидетельствует о том, что широкие врачебные массы не знакомы с возможностью кровавой рвоты (рвоты кофейной гущей) при инфаркте миокарда.
Клиническое течение и исход заболевания у данного больного свидетельствуют о том (на что было указано выше), что прогноз у больных инфарктом миокарда, сопровождающимся желудочным кровотечением, обычно неблагоприятный.

Больной Т., 53 лет, доставлен в приемное отделение 3/ХII 1954 г. в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в животе, обильную повторную рвоту кофейной гущей, нерезкие боли в области сердца.
В анамнезе гипертоническая болезнь на протяжении последних 5 лет. Артериальное давление 1170/100 мм ртутного столба.Заболел 2 недели назад. На работе появились боли в области сердца. На несколько минут потерял сознание. Несмотря на то, что больному был выдан больничный лист, он продолжал ходить на работу. Приступы стенокардии повторялись. Через 10 дней от начала заболевания была снята электрокардиограмма, которая дала указание на инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и перегородки. Далее у больного началось нараставшее вздутие живота. Газы почти не отходили. Накануне госпитализации у больного появилась частая рвота с примесью желчи. На следующий день появилась рвота в виде кофейной гущи, и больной был стационирован.
Состояние больного крайне тяжелое. Цианоз губ, лица, акроцианоз. Конечности холодные. Частая рвота кофейной гущей. Сердце расширено влево. Тоны глухие. Пульс ПО ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Живот резко вздут, напряжен, пальпация безболезненна. Печень и селезенку прощупать не удается. Перкуторно печень выходит из-под реберной дуги на б см. На остальном протяжении живота тимпанит. Ампула прямой кишки свободна. Отеков нет.
В клинике состояние больного оставалось тяжелым, продолжалась рвота кофейной гущей. Газы стали отходить несколько лучше, но живот по-прежнему оставался вздутым и напряженным.
На 6-й день пребывания в клинике больной при явлениях падения сердечной деятельности скончался.
Патолог о анатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Резкий атеросклероз сердечных артерий с сужением их просвета, особенно ветвей левой коронарной артерии. Мелкие рубцы в задней стенке левого желудочка сердца. Обширный рубцующийся инфаркт межжелудочковой перегородки сердца, переходящий за переднюю стенку левого желудочка. Множественные острые эрозии и язвы на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Резкое вздутие кишечника. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного гипертонической болезнью и коронаро-кардиосклерозом с обширным инфарктом миокарда.
В данном случае желудочное кровотечение возникло на фоне обширного, тяжелого инфаркта миокарда. Оно продолжалось 7 дней и, как показало вскрытие, явилось результатом множественных остро наступивших не только эрозий, но и язв слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, надо думать, трофического характера (впрочем, не исключена возможность влияния и застойных явлений). Нужно отметить, что и в данном случае желудочное кровотечение явилось плохим прогностическим показателем.

Тяжелые, обширные инфаркты миокарда могут повести не только к эрозиям и острым язвам слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трофического или застойного происхождения и к желудочным кровотечениям, но и к перфорации этих острых язв с последующим развитием перитонита. Больной В., 68 лет, находился в стационаре в течение месяца (с 10/VIII по 13/IХ 1956 г.) по поводу гипертонической болезни, атеросклероза коронарных сосудов, обширного инфаркта миокарда в крайне тяжелом состоянии. Электрокардиографически этот инфаркт миокарда долгое время не документировался и только на электрокардиограмме от 12/IХ выявилась картина инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и перегородки. Заключение: гипертоническая кривая; нарушение коронарного кровообращения в области передней и задней стенок левого желудочка, инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.В анамнезе гипертоническая болезнь и стенокардия на протяжении последних 10 лет.
В последние дни пребывания в клинике развились явления пареза кишечника.
За 3 дня до смерти у больного-началась обильная повторная рвота кофейной гущей.
Патологоанатом и чес кий диагноз. Гипертоническая болезнь, атеросклероз и кальциноз аорты, сосудов мозга и сердца с сужением просвета последних. Свежий инфаркт задней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку в области верхушки и инфаркт передней стенки левого желудочка. Гипертрофия мышцы сердца и расширение его полостей. Артерио-артериолосклеротические почки. Множественные подострые язвы желудка с перфорацией двух из них и ограниченным фибринозным перитонитом в области малой кривизны желудка. Жировые некрозы поджелудочной железы. Гиперплазия пульпы селезенки. Ангиома печени. Гипертрофия предстательной железы. Отек легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности у больного гипертонической болезнью и атеросклерозом коронарных сосудов с обширным инфарктом миокарда.
В данном случае обширный, тяжелый инфаркт миокарда сопровождался желудочным кровотечением (рвота кофейной гущей) последние 3 дня перед смертью. Кровотечение явилось результатом множественных подострых язв желудка, возникших в связи с инфарктом миокарда и, по-видимому, носивших трофический характер, так как резко выраженных явлений сердечной недостаточности не было. Язвы явились не только источником желудочного кровотечения, но две из них перфорировали с возникновением ограниченного фибринозного перитонита в их области.

Больной Г., 53 лет, доставлен в приемное отделение 15/ХІІ 1957 г. с диагнозом «инфаркт миокарда; тромбоз мезентериальных сосудов».
Инфаркт миокарда возник у больного 26/ХІ 1957 г. Клинически инфаркт миокарда начался с патологических ощущений в пищеводе — изжоги и жжения, больной принимал соду, но облегчения не наступило. Больной лежал дома. На 8-е сутки появились боли в животе, икота, рвота кофейной гущей. Рвота повторилась 4 раза, сопровождалась повышением температуры до 38—39°. 12/ХІІ 1967 г. наступил приступ особенно сильных болей в животе, икота рвота кофейной гущей, температура поднялась до 38°, и больной 15/ХП 1957 г. был направлен в стационар.
При поступлении отмечается резкое истощение больного, вялость, адинамия. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены. В легких справа в нижней доле на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько запавший, мягкий, болезненность при пальпации в подложечной области и в правом подреберье. Печень, селезенка не прощупываются.
На снятой электрокардиограмме выявлен инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и перегородки.
Заключение: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; аневризма передней стенки; динамика в сторону прогрессирования процесса.
Лейкоцитов 14 900. Содержание хлоридов в крови 388 мг%. Реакция на кровь в рвотных массах и в кале резко положительная.
Приглашенный на консультацию хирург 18/ХІІ 1957 г. поставил диагноз: опухоль желудка с распадом (?).
3а время пребывания в клинике боли в животе, икота, рвота кофейной гущей неоднократно повторялись. Это расценивалось как динамическое нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов. Нарастал лейкоцитоз. Температура периодически повышалась до 38°. Повторялись приступы стенокардии.
6/І 1968 г. в 18 часов появились сильные боли в животе, рвота кофейной гущей. Были выявлены симптомы перитонита л предложено оперативное вмешательство. Но из-за крайне тяжелого состояния больного операция не была произведен а.
6/І 1958 г. в 4 часа 35 минут больной скончался при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
Патологоанатомический диагноз. Умеренно выраженный общий атеросклероз. Стенозирующий коронаросклероз. Организованный тромб в начальном отделе передней нисходящей артерии. Рубец после инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка и перегородке сердца с хронической аневризмой и пристеночным тромбозом ее. Обширный ишемический инфаркт селезенки, ишемические инфаркты почек. Множественные эрозии в дне желудка, подострая язва двенадцатиперстной кишки, множественные, разной давности язвенные дефекты в слизистой оболочке тонкого кишечника. Начинающийся серо-фибринозный перитонит. Полнокровие внутренних органов. Эмфизема легких. Фиброзноочаговый туберкулез легких. Истощение. 3аключение: смерть от сердечной недостаточности у больного с начинающимся перитонитом.
Резюмируя изложенное, нужно сказать следующее: 1) инфаркт миокарда как возможный источник желудочного кровотечения широкой врачебной массе крайне мало известен; 2) в результате больные с инфарктом миокарда, сопровождающимся желудочным кровотечением, даже при явной клинической картине стенокардии направляются с диагнозом «желудочное кровотечение» в хирургическое отделение, где в самый ответственный для больного момент установление диагноза затягивается и больные не получают необходимой срочной терапии; 3) прогностически наличие желудочного кровотечения при инфаркте миокарда весьма неблагоприятно: заболевание часто оканчивается летальным исходом;
4) тяжелые, обширные инфаркты миокарда могут повести не только к желудочным кровотечениям в связи с эрозиями или острыми язвами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и к перфорации этих острых язв с последующим развитием перитонита;
5) эрозии и острые язвы трофического происхождения при инфаркте миокарда могут иметь место со стороны не только желудка, но и кишечника, и также возможна их перфорация с развитием перитонита; 6) патогенез желудочного кровотечения при инфаркте миокарда подлежит дальнейшему тщательному изучению.
Конечно, заподозрить инфаркт миокарда при остром желудочном кровотечении — задача весьма трудная. В этом направлении можно дать следующий совет: во-первых, всегда нужно помнить о такой возможности, особенно у пожилых людей и страдающих гипертонической болезнью; во-вторых, не следует забывать, что желудочное кровотечение, имеющее место в начале инфаркта миокарда, как правило, одновременно сопровождается более или менее выраженными болями в области сердца. Тщательно собранный анамнез у больного (или у его окружающих при тяжелом состоянии больного) всегда окажет значительную помощь в правильной диагностике. Больной с острым желудочным кровотечением должен быть, конечно, срочно госпитализирован независимо от его причины. В стационаре же при наличии одновременных болей в области сердца, хотя бы и кратковременных, которые устанавливаются при тщательном расспросе больного, необходимо срочно снять электрокардиограмму.

Эта форма инфаркта миокарда не относится, собственно говоря, к определенным формам начала инфаркта миокарда, так как картина кишечной непроходимости, с диагнозом которой больные поступают в стационар, имеет место не в начале инфаркта миокарда, а в дальнейшем его течении, т. е. является осложнением инфаркта миокарда. Большей частью это осложнение имеет место при абдоминальном типе инфаркта миокарда, когда боли начинаются в подложечной области, но в ряде случаев начало инфаркта миокарда может быть и классическим — загрудинно-болевым. Однако если при этом ангинозные явления недоучитываются и инфаркт миокарда не диагностируется, то появление острого вздутия живота, задержка стула и газов расцениваются как признаки самостоятельно развившейся кишечной непроходимости и больные с этим диагнозом направляются в стационар. Так как больные с таким диагнозом часто направляются в хирургические отделения, где они (большее или меньшее время, пока не выяснится диагноз, не получают должного лечения, мы считаем нужным хотя бы очень коротко остановиться на этой форме заболевания.
Прежде всего следует отметить, что основным моментом, обусловливающим диагноз «кишечная непроходимость», в этих случаях является задержка стула и газов, вздутие живота. Если бы эти явления правильно расценивались как парез кишечника, то ошибок в диагностике было бы значительно меньше, так как при этом диагнозе врач должен был бы искать причину страдания и поставить ее в диагнозе на первом месте. Тщательно собранный анамнез в таких случаях должен был бы привести к предположению об инфаркте миокарда. Но ввиду того, что при этом имеются и боли в животе, иногда довольно резкие, ставится диагноз «кишечная непроходимость», и больные направляются в хирургические отделения.

Больной Б., 63 лет, доставлен в хирургический кабинет приемного отделения 1/ІХ 1954 г. в ,12 часов 45 минут в крайне тяжелом состоянии с диагнозом «кишечная непроходимость» и жалобами на резкое распирание живота (больной настоятельно просил «спустать газы»).
25/VIII появились боли в левой половине грудной клетки, иррадиировавшие в оба плеча. 29/VIII возникли боли в животе, которые резко усилились 31/VIII. Задержка стула в течение 4 дней. Несмотря на поставленную 31/VIII клизму, стула «е было, газы не отходили, появилось резкое вздутие живота.
2 года назад перенес инфаркт миокарда, после которого осталась одышка, слабость, не мог работать.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое, лицо серо-пепельного цвета, покрыто каплями холодного пота. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется. Тоны сердца еле прослушиваются. В легких сзади, по нижнему краю выслушиваются влажные хрипы. Живот резко вздут, асоиметричен, напряжен, контурируется перерастянутый желудок. Перкуторно тимпанит высокого тона. Печень, селезенка не прощупываются.
При явлениях остро нарастающей сердечной недостаточности больной скончался 1/IХ в 19 часов 15 минут.
Клинический диагноз. Повторный инфаркт миокарда. Острая сердечная недостаточность. Динамическая кишечная непроходимость.
Патологоанатом и чес кий диагноз. Атеросклероз аорты и мозговых артерий, резкий склероз сердечных артерий, артериосклероз почек. Рубец после инфаркта задней стенки левого желудочка сердца. Тромб в просвете нисходящей ветви левой венечной артерии сердца. Обширный инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца с аневризмой в области передней стенки и пристеночным тромбозом. Эмфизема легких. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Гипертрофия мышцы сердца правого я левого желудочков. Мускатная печень. Нерезкий отек и полнокровие легких. Резкое вздутие желудка и кишечника. Узловатая гипертрофия предстательной железы. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного коронарокардиосклерозом с обширным инфарктом миокарда.
Из данных анамнеза и патологоанатомического вскрытия отчетливо видно, что у больного имел место ясно выраженный повторный инфаркт миокарда, осложненный на 5-й день болезни рефлекторным парезом желудка и кишечника. Из-за плохо собранного и не проанализированного анамнеза инфаркт миокарда не был распознан, и больной был направлен в хирургический кабинет с диагнозом «кишечная непроходимость» без указания, какой характер она носит — механический или динамический.

Больная Т., 66 лет, доставлена в хирургическое отделение 16/І 1962 г с диагнозом «заворот кишок».
Заболела 8/І, возникли резкие боли в подложечной области, сопровождавшиеся одышкой. Принимала соду, облегчения не наступало. В последние дни появилось резкое вздутие живота, затруднение в отхождении газов и стула. В связи с указанными явлениями врач поставил названный выше диагноз и направил больную в хирургическое отделение.
В 1918 г. больная перенесла сыпной тиф. Последние годы беспокоят боли в области сердца и одышка при физической работе.
При поступлении состояние больной тяжелое. Резкий цианоз. Пульс аритмичный, плохо прощупывается. Артериальное давление 160/100 мм ртутного столба. Живот вздут, мягкий, пальпация его болезненна в области правого подреберья. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Сердце расширено в обе стороны. Тоны глухие. В легких жесткое дыхание. Небольшие отеки ног.
В результате произведенного 16/І рентгенологического исследования обнаружено несколько горизонтальных уровней в тонком кишечнике ниже пупка. Органы грудной клетки в норме.
После сифонных клизм отошло только небольшое количество газов. Состояние оставалось тяжелым. Консультировавшие повторно больную хирурги от диагноза кишечной непроходимости отказались. Терапевт высказал предположение о возможности инфаркта миокарда, и больная 17/І была переведена в терапевтическое отделение. В терапевтическом отделении у больной первые два дня держались боли в подложечной области, затем боли стали ощущаться в области сердца.
Изменения на электрокардиограмме от 21/І подтвердили инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки левого желудочка. В клинике состояние больной постепенно улучшилось, но временами были нерезкие боли в области сердца, отмечалась незначительная одышка при ходьбе, небольшая пастозность голеней. Артериальное давление осталось повышенным 170/90 мм ртутного столба).
Больная была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь ІI стадии; кардиосклероз; инфаркт задней стенки левого желудочка; недостаточность кровообращения Па стадии; рефлекторный парез кишечника. Из истории болезни видно, что больная перенесла инфаркт миокарда абдоминального типа, осложненный на 5-й день болезни рефлекторным парезом кишечника.
Вследствие того, что врач плохо собрал анамнез и не была снята в приемном отделении электрокардиограмма, больную поместили в операционный корпус и только после консультации с квалифицированным дежурным терапевтом, заподозрившим инфаркт миокарда, перевели в терапевтическое отделение, где диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Можно было бы привести еще ряд примеров неправильного стационирования больных инфарктом миокарда с диагнозом «кишечная непроходимость» в хирургическое отделение, но вряд ли это требуется. Необходимо остановиться вкратце на анализе причин, ведущих к такому явлению, и по возможности наметить пути их устранения. В домашних условиях участковый врач, заподозрив кишечную непроходимость, не имеет возможности подробно обследовать больного. Чем быстрее он такого больного направит в стационар, где есть все возможности для обследования и лечения, тем лучше. Но участковый врач обязательно должен в таких случаях прежде всего собрать подробный анамнез у больного, а если этого не позволяет тяжесть его состояния, то у родных, и тщательно проанализировать полученные данные. В подобных случаях, учитывая анамнез и клиническую картину, участковый врач неминуемо должен будет прийти к мысли о возможности связи наблюдаемых у больного явлений с острым нарушением коронарного кровообращения и направить больного в стационар уже с этим диагнозом, хотя бы предположительным. Тогда к таким больным будет сразу привлечено внимание терапевта и их не будут без надобности направлять в хирургическое отделение.
Дефекты работы врачей приемного отделения, а иногда и стационара в таких случаях связаны, во-первых, опять с плохо собранным и не проанализированным анамнезом и, во-вторых, с отсутствием срочного электрокардиографического обследования (до всяких других подробных исследований). Выполнение этих несложных требований значительно улучшило бы диагностику этой формы инфаркта миокарда.

Среди органов брюшной и грудной полости желчный пузырь и сердце представляются наиболее интимно взаимосвязанными. Между ними наиболее часто, быстро и ярко осуществляется висцеро-висцеральный рефлекс. Клинический опыт учит, что при инфаркте миокарда, особенно при абдоминальной форме его начала, довольно часто в анамнезе имеется язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако связь эта обычно отдаленная во времени. Относительно редко встречаются боли в желудке, непосредственно обусловливающие боли в области сердца. Развитие же приступа стенокардии или даже инфаркта миокарда непосредственно вслед за приступом желчнокаменной болезни — явление довольно частое. Это объясняет прочное внедрение в клинику такого термина, как «холецистит с рефлекторной стенокардией», хотя термин «рефлекторная» не должен был бы особо выделяться потому, что и другие формы стенокардии, строго говоря, также имеют рефлекторное происхождение.
Взаимоотношения между инфарктом миокарда и холециститом могут быть настолько тесными, что иногда даже после секции при наличии одновременно и холецистита, и инфаркта миокарда бывает трудно ответить на вопрос, что же было ведущим, первичным: то ли вначале был холецистит, а в дальнейшем развился инфаркт миокарда, или ведущим в клинической картине был инфаркт миокарда, а холецистит представлял собой сопутствующее заболевание.
Клинические наблюдения показывают, что возможна симуляция инфарктом миокарда с началом по абдоминальному типу несуществующего холецистита и развитие при остром холецистите или обострении хронического холецистита не только рефлекторной стенокардии, но и рефлекторного инфаркта миокарда.
В первом случае результатом является нераспознавание инфаркта миокарда и неправильное лечение больного. При этом повышение температуры, вызванное инфарктом миокарда, трактуется как проявление холецистита, а при наличии болей в области сердца ставится диагноз стенокардии и хронического холецистита.
Общеизвестно, что острый холецистит часто сопровождается рефлекторной стенокардией. Этому факту посвящены многочисленные ‘клинические наблюдения и даже диссертации. В настоящей работе будет показано, как у больных острый холецистит на глазах у врача вызывает не только стенокардию, но и явления инфаркта миокарда, по данным электрокардиографического исследования, и как после удаления основной причины — холецистита, простого или калькулезного, — исчезают и явления коронарной недостаточности, а также признаки, сигнализирующие об инфаркте сердечной мышцы.

Больная Н., 65 лет, на протяжения 10 лет 5 раз лежала в клинике. Первый раз — в июне 1939 г. — была выписана с диагнозом «подострый аппендицит». В декабре 1939 г. появились боли в области печени. В связи с их обострением повторно поступила в клинику 120/І 1940 г. Была обследована и выписана 8/ІІ с диагнозом «холецистит». С тех пор больная все время лечилась от хронического холецистита. Многократно проводилась дуоденальное зондирование.
В 1943 г. появились сжимающие боли в области сердца, в связи с чем больная была опять стационирована в клинику. При обследовании артериальное давление оказалось повышенным—215/105 мм ртутного столба. Было проведено соответствующее лечение, и больная выписана с улучшением.
11/І 1949 г. у больной внезапно появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, резкая слабость, и больная 12/І была вновь госпитализирована в клинику.
Ори поступлении пульс 96 ударов в минуту, артериальное давление 215/100 мм ртутного столба. Цианоз губ. Тоны сердца глухие. В легких большое количество сухих хрипов. Прощупывается край печени, болезненный. Селезенка не увеличена. На электрокардиограмме выявлена гипертоническая кривая и явления недостаточного кровоснабжения миокарда.
За время пребывания в клинике у больной периодически отмечалась субфебрильная температура, повышение РОЭ, что связывалось с наличием хронического холецистита (при дуоденальном зондировании было найдено много слизи и лейкоцитов).
Больной проводилось лечение внутривенным введением глюкозы, сернокислой магнезией, диуретином, промываниями желчного пузыря.
25/ІІ 1940 г. больная была выписана с диагнозом «гипертоническая болезнь; коронарокардиоеклероз; стенокардия; хронический холецистит». Последний раз больная поступила в клинику 13/VIII 1949 г. с диагнозом «обострение хронического холецистита» в связи с приступом резких болей в правом подреберье.
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в подложечной области, где отмечается легкое напряжение мышц; симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 1—2 см, желчный пузырь не прощупывается. Пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 180/115 мм ртутного столба. Тоны сердца звучные. В легких сухие хрипы.
В клинике у больной до 18/VIII держались резкие боли в правом подреберье. Сердце совершенно не беспокоило. Терапия: грелка на живот, внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии, сернокислая магнезия по 5 г внутрь натощак, экстракт белладонны с салолом, с 16/VIII — сульфатиазол по 1 г четыре раза в день. На 23/VI1I было назначено дуоденальное зондирование. Больная стала чувствовать себя лучше. 20/VIII днем ходила по коридору.
21/VIII в 0 часов 50 минут больная попросила медицинскую сестру поправить ей подушку. Тут же появились боли в области сердца, хрипящее дыхание, бледность кожных покровов, цианоз, набухание шейных вен. Пульс стал нитевидным, а затем исчез. Наступила смерть.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь; коронарокардиосклероз; острая коронарная недостаточность; инфаркт миокарда; хронический холецистит (диагноз инфаркта миокарда был, очевидно, поставлен посмертно в связи с клинической картиной, так как не указана локализация инфаркта, электрокардиограмма не быласнята, лечение и режим проводились не как при инфаркте миокарда).
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Обший артериосклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Гипертрофия стенки левого желудочка и расширение полостей его (вес сердца 500 г). Тромбоз левой нисходящей артерии сердца. Инфаркт передней стенки левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки с образованием острой аневризмы. Разрыв передней стенки левого желудочка сердца на месте инфаркта с кровоизлиянием в сердечную сорочку. Обширный очаг миофиброза задней стенки левого желудочка сердца. Нерезкий артериолосклероз почек. Отек легких. Полнокровие легких, печени, почек. Желчный пузырь и желчные пути не изменены. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие инфаркта миокарда с разрывом стенки сердца.
Изложенная история болезни представляет значительный интерес со многих точек зрения.
Как видно из протокола вскрытия, у больной не было никакого холецистита, ни простого, ни калькулезного, а между тем она в течение 10 лет систематически лечилась от хронического холецистита дуоденальными зондированиями и другими средствами.
Диагноз «хронический холецистит» основывался на болях в правом подреберье (желчный пузырь никогда не прощупывался) и на наличии слизи и лейкоцитов в дуоденальном содержимом.
Как видно из протокола вскрытия, у больной на фоне гипертонической болезни и атеросклероза венечных артерий произошло два инфаркта миокарда: старый — в области задней стенки левого желудочка (ко времени смерти в этой области был фиброз) и свежий — в области передней стенки левого желудочка с острой аневризмой и разрывом ее.
Как показывает сопоставление клинической картины, особенно при последней госпитализации, с анатомическими данными, инфаркты миокарда протекали у больной по абдоминальному типу с резкими болями в области печени, симулируя холецистит.

Больной Г., 35 лет, доставлен в приемное отделение 3/IV 1947 г. с диагнозом «обострение хронического холецистита».
Больной жаловался на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и плечо. Считает себя больным 5 лет. На протяжении этого времени предполагалось, что больной страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим холециститом. Полгода назад рентгенологически был установлен перидуоденит на почве язвы двенадцатиперстной кишки. Отмечалась резкая болезненность в области желчного пузыря. За последнее время состояние ухудшилось. В ночь на 3/IV боли резко обострились, и больной был госпитализирован.
В стационаре было уточнено, что у больного последние дни были сжимающие боли за грудиной, больной при этом покрывался холодным потом.
Состояние больного тяжелое. Цианоз носа, губ и ушей. Пульс 90 ударов в .минуту, артериальное давление 130/110 ,мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот напряжен. Резкая болезненность при пальпации в правом подреберье.
На электрокардиограмме признаки свежего инфаркта миокарда передней стенки и перегородки и менее свежие изменения на задней стенке левого желудочка.
Состояние больного быстро прогрессивно ухудшалось, и при явлениях острого падения сердечной деятельности 4/IV наступила смерть.
Патологоан.атомический диагноз. Атероматоз аорты и венечных «артерий. Обширный инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Рубец на задней стенке левого желудочка сердца. Расширение полостей сердца. Застойное полнокровие печени, почек, селезенки. Рубец в области язвы двенадцатиперстной кишки.
Как видно из записи врача приемного отделения, больной жаловался на боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку. Если учесть, что полгода назад рентгенологически был установлен не только перидуоденит на почве язвы двенадцатиперстной кишки, но и резкая болезненность в области желчного пузыря, можно понять, почему больной рассматривался как страдающий хроническим холециститом, а последнее заболевание, сопровождавшееся напряжением брюшной стенки и резкой болезненностью при пальпации в правом подреберье, расценивалось как обострение хронического холецистита. Принимая во внимание секционные указания на рубец в области задней стенки левого желудочка, свидетельствующий о перенесенном инфаркте миокарда, можно думать, что и этот инфаркт в свое время также мог симулировать картину холецистита, так как в анамнезе у больного нет указаний на имевшие место боли в области сердца.
Клиническая картина и диагностика острого холецистита подробно изложены в соответствующих руководствах. В отношении возможности исключения инфаркта миокарда можно сказать следующее.
Собирая анамнез у больных с явлениями острого или обострения хронического холецистита, следует тщательно расспросить, не было ли у них в прошлом явлений стенокардии, более или менее выраженных, а также гипертонической болезни, особенно у пожилых больных.
При физикальном исследовании важное значение нужно придавать четко локализованной болезненности в области желчного пузыря при пальпации и еще большее— его прощупыванию. Диффузная болезненность при пальпации в области всей печени имеет диагностическое значение, но меньшее, так как она может быть обусловлена увеличением печени вследствие острой сердечной недостаточности с острым растяжением глиссоновой капсулы. В сомнительных случаях вопрос должен решаться совместно терапевтом и хирургом.
При явлениях холецистита следует всегда снимать электрокардиограмму. Во-первых, это необходимо для того, чтобы, принимая во внимание тесную рефлекторную связь между желчным пузырем и сердцем, оценить состояние коронарного кровообращения. Во-вторых, характерные изменения на электрокардиограмме позволят при соответствующей клинике приблизиться к правильному диагнозу. Правда, затруднения в дифференциальной диагностике могут все же остаться, так как в некоторых случаях имеет место наличие одновременно и холецистита, и инфаркта миокарда.