Другая группа форм периферического типа стенокардии и инфаркта миокарда характеризуется первичным проявлением болей не в области сердца, а в различных частях головы: ушная, зубная, нижнечелюстная форма стенокардии и инфаркта миокарда. В подобных случаях больные на протяжении более или менее длительного времени обращаются к отоларингологу, стоматологу, и только в дальнейшем, обычно в связи с острым тяжелым приступом болей в области сердца, выясняется истинная их природа. Формы эти встречаются значительно реже, чем леволопаточная и леворучная, но тем не менее они представляют большой практический и теоретический интерес.
В литературе имеются отдельные указания на этот счет. Так, М. М. Губергриц описал больную, у которой боль при стенокардии локализовалась в зубе. Произведенная экстракция зуба не устранила ее. В то же время эта боль снималась нитроглицерином. В дальнейшем у больной развился инфаркт миокарда.
Приведем примеры из своих наблюдений.
1. Больной К., 67 лет, много лет страдает гипертонической болезнью. Последние’ полтора месяца больной стал отмечать боли в нижней челюсти, распространяющиеся затем на грудь. 9/Х 1955 г. послебани появились резкие боли в нижней челюсти, которые скоро распространились на грудь и область сердца. Боли были очень резкие, и больной был госпитализирован.
В стационаре клинически и электрокардиографически установлен инфаркт миокарда.
2. У больного Р., 64 лет, боли в нижней челюсти явились выражением периферической формы стенокардии.
Этот больной за год до описываемого приступа перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. На протяжении года иногда бывали нерезкие, быстро проходящие боли в области сердца
11/ІV 1956 г. внезапно появились резкая боль в нижней челюсти, острая слабость, холодный пот, наступило чувство онемения в левой руке, и больной на машине скорой помощи был доставлен в стационар. В стационаре температура, лейкоцитоз и РОЭ все время были нормальными. На повторно снятых электрокардиограммах указания на старые очаговые изменения передней стенки левого желудочка без динамических изменений. Данных, свидетельствующих о свежем инфаркте миокарда, не было.
Заключение: старые очаговые изменения передней стенки левого желудочка.

Заслуживает внимания случай, когда тяжелый инфаркт миокарда, закончившийся летальным исходом, начался с резких болей в левом ухе, и больной первое время обращался за помощью к отиатру.
Больной 50 лет, доставлен в стационар 26/II 1957 г. на машине скорой помощи в крайне тяжелом, коллаптоидном состоянии. Жалобы на резкие боли в области сердца и за грудиной.
Страдает стенокардией с 1942 г. По-ледние годы — стенокардия напряжения и покоя. Гипертоническая болезнь II стадии.
20/II у больного появились головная боль и резкие боли в левом ухе. Боли были настолько сильными, что пришлось вызвать неотложную помощь. Больной обратился к отоларингологу, который в ушах не нашел ничего патологического и направил больного к невропатологу.
В стационаре у больного на электрокардиограмме была выявлена типичная картина обширного инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и перегородки.
3аключение: свежий обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Болезнь протекала крайне тяжело. Несмотря на энергично проведенную терапию, больной 22/ІІІ скончался.
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты и сердечных артерий с преимущественным поражением левой нисходящей венечной артерии и резким сужением просвета ее. Тромб в левой нисходящей венечной артерии. Обширный организующийся инфаркт передней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, передней сосочковой мышцы и части боковой стенки левого желудочка сердца с аневризмой передней сгенки лезого желудочка и межжелудочковой перегородки. Пристеночный расплавляющийся в центре тромб в области передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; на последней—со стороны левого и правого желудочка. Фибринозный перикардит. Мускатная печень. Застойные почки и селезенка. Инфаркт правой почки. Двусторонний гидроторакс. Полнокровие и резкий отек легких. Отек мозга и мягких мозговых оболочек. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного коронарокардиосклерозом с обширным инфарктом мио карда и аневризмой сердца.
В данном случае за неделю до развития полной клинической картины обширного инфаркта миокарда имел место предынфарктный период, протекавший по периферическому типу. Он выражался в резких болях в левом ухе. Болей в сердце в это время не было. Они появились только в дальнейшем.

Сравнительно большую группу образуют формы, характеризующиеся началом патологических явлений в области гортани и глотки, а также пищевода.
При гортанно-глоточной форме появляется ощущение подкатывания кома к горлу, становится трудно дышать, «перехватывает дыхание». По описанию больных, это ощущение напоминает «globus hystericus». Однако оно не в пример истерическому клубку имеет весьма грозное значение. Переход от начала этого ощущения до наступления инфаркта миокарда, часто очень тяжелого, происходит в ряде случаев очень быстро. Этим, между прочим, объясняется сравнительно небольшое число диагностических ошибок при этой форме начала инфаркта миокарда.
В других случаях у больных появляются боли в горле и глотке при глотании. Часто больные считают, что они связаны с ангиной, и проводят соответствующее лечение. Некоторые думают, что подавились костью.

Больной М., 59 лет, музыкант, доставлен в стационар 13/Х 1954 г. в 22 часа 10 минут на машине скорой помощи в тяжелом состоянии, без пульса. Вечером во время спектакля у него появилось чувство сжатия в области горла и страха смерти. Болей за грудиной и вообще в области сердца не было. Было ощущение недостатка воздуха.
В 1947 г. была диагностирована гипертоническая болезнь. Артериальное давление на уровне 160/110 мм ртутного столба. В 1952 г. перенес инфаркт задней стенки левого желудочка. Пять месяцев не работал, затем приступил к прежней работе. В последующем временами появлялись сжимающие боли в области горла при ходьбе, которые проходили после приема валидола. Последний месяц чувство сжатия в области горла участилось, возникало и ночью. Неделю назад по поводу такого же состояния вынужден был бросить работу по специальности.
При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы и лицо цианотичны. Подкожножировой слой развит чрезмерно. Одышка в покое — до 30 дыханий в минуту. Пульс на лучевой артерии лальпаторно не определяется. Артериальное давление 130/110 мм. ртутного столба, измеряется неотчетливо. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, влажные хрипы в задненижних отделах. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выходит из-под реберного края на 5 см, болезненна при пальпации. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
На снятых 15/Х и 25/Х 1954 г. электрокардиограммах обнаружены изменения, характерные для старого обширного инфаркта задней стенки левого желудочка.
Заключение: обширные фиброзные изменения задней стенки левого желудочка.
В клинике состояние больного постепенно улучшалось. Одышка уменьшилась. Печень сократилась — прощупывалась у реберного края. Болей в сердце все время не было. Однако оставалась слабость, иногда чувтво недостатка воздуха.
31/Х в 11 часов 15 минут у больного при относительно удовлетворительном состоянии внезапно появилось головокружение, больной сразу потерял сознание и через 3 минуты умер.
Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии. Распространенный атеросклероз. Кардиофиброз после перенесенного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Недостаточность кровообращения На стадии. Паралич сердца. Разрыв аневризмы сердца?
Патологоанатом-и ческий диагноз. Гипертоническая болезнь (и нерезко выраженный общий атеросклероз). Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца (вес 650 г), умеренный атероматоз аорты и крупных ее ветвей. Атеросклероз сосудов основания мозга и венечных артерий сердца. Обтурирующий тромб в правой венечной артерии сердца. Огромная хроническая аневризма задней стенки левого желудочка сердца с пристеночным организованным тромбом в ней. Разрыв аневризмы и тампонада сердца. Эпикардиальные и перикардиальные сращения в области верхушки сердца. Полнокровие печени, почек, селезенки. Отек мягких мозговых оболочек. Камни желчного пузыря. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности, от тампонады сердца, развившейся вследствие разрыва хронической аневризмы у больного гипертонической болезнью и атеросклерозом венечных сосудов.
В данном случае тяжелый ангинозный приступ проявился чувством сжатия в области горла; болей в области сердца при этом не было. Изменения в коронарных сосудах, как показывают данные патологоанатомического вскрытия, были весьма велики.

Больной М., 32 лет, поступил в стационар 24/III 1956 г.
При поступлении жалобы на боль в области сердца сжимающего характера. За год до настоящего заболевания у больного появились боли в области затылка, в связи с чем было измерено артериальное давление. Оно оказалось 180/110 мм ртутного столба. Болей в области сердца тогда не было.
За 1,5 месяца до настоящего заболевания у больного появились боли в горле и за грудиной. Считал, что это ангина, и лечился от нее.
24/III появились резкие боли в горле и одновременно за грудиной. Опять связывал это с ангиной. Принимал пирамидон, полоскал горло. Но затем появилась резкая слабость, больной покрылся холодным потом. Боли длились свыше 2 часов, и больной на машине скорой помощи был направлен в стационар. В стационаре беспокоили боли уже только за грудиной, которые держались с перерывами около 2 суток.
Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 140/80 мм ртутного столба. Тоны сердца отчетливы. В легких везикулярное дыхание. Органы брюшной полости без изменений. Отеков нет. Лейкоцитов 13 900. РОЭ 2 мм в час. Температура 37,4°.
На электрокардиограмме 26/Ш выявлен обширный инфаркт передней и задней стенок левого желудочка и перегородки.
В дальнейшем состояние больного улучшилось. Артериальное давление снизилось до нормальных цифр.
27/IV в 7 часов утра в момент измерения температуры у больного внезапно опять появилисьсжимающие боли в области горла, которые постeпенно усиливались. Через 8—10 минут возникли резкие сжимающие боли за грудиной и в области сердца. Прием валидола, нитроглицерина, инъекции камфары с атропином, горчичники на область сердца болей не сняли и только после внутривенного введения антиспастических препаратов сжимающие боли в горле и в сердце прекратились. Однако спустя 20 минут они возобновились вновь в аналогичном порядке. Все эти явления длились около 2 часов. После болей оставалось чувство резкой слабости.

Больная П., 68 лет, 6 лет страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление в пределах 180/100 мм ртутного столба.
Последние 1,5 года при ходьбе возникает ощущение кома в горле, при остановке это ощущение проходит. По выражению больной, «ком подкатывается к горлу». В покое такого явления никогда не бывает.
15/ІV появилась ломота в левом плече, ощущение это держалось 2 дня Больная связывала его с простудой и принимала аспирин, пирамидон.
18/IV в 6 часов вечера внезапно появилось ощущение резчайшего спазмав горле и вскоре боль за грудиной с прежним ощущением ломоты в обоих плечах. Приступ держался 3 часа. Прошел после инъекции наркотиков. Во время приступа была тошнота, больная покрылась холодным потом. 23/IV встала с кровати, пошла в уборную и потеряла сознание. Заключение. Гипертонический тип кривой; обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудояковой. перегородки. 10/V общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм ртутного столба. Тоны сердца глуше. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, пальпаторно без изменений. Отеков нет. Пульсация артерии тыла стопы слева резко ослаблена, справа хорошая.
Температура все время нормальная. Клинический анализ крови дважды без отклонений от нормы.
Диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии; обширный инфаркт миокарда передней боковой стенки левого желудочка и перегородки, гортанно-глоточная форма.
В данном случае, как и в предыдущем, клиника острой коронарной недостаточности началась с ощущения подкатывания «кома» к горлу. Боли за грудиной появились только некоторое время спустя. Особенность начала инфаркта миокарда выразилась еще в том, что за 3 дня до инфаркта миокарда у больной появилась ломота в левом плече, т. е. имела место комбинированная форма начала инфаркта миокарда — гортанно-глоточная и леворучная.

По нашим наблюдениям, периферический тип стенокардии и начала инфаркта миокарда встречается не так редко, как принято думать, во всяком случае не менее чем в 20% всех случаев стенокардии и инфаркта миокарда. Следует, однако, отметить, что указания на периферический тип стенокардии или начала инфаркта миокарда в соответствующих историях болезни встречаются крайне редко.
Этот парадокс не случаен и заслуживает серьезного внимания.
Дело в том, что, проявившись впервые на периферии, в левой руке или левой лопатке и т. д., боль, обусловленная стенокардией или развитием инфаркта миокарда, обычно более или менее скоро выявляется и в области сердца или за грудиной. Последняя производит на больного наибольшее впечатление, на ней он фиксирует внимание врача. Периферическим болям больной значения не придает и о них большей частью не говорит. Врач же, будучи приучен к такому представлению (начало болей в сердце, а отсюда уже иррадиация на периферию), охотно воспринимает и записывает в историю болезни подходящий к его знаниям рассказ больного. Но если попросить больного рассказать подробно, как он заболел, как началось у него заболевание и как оно развивалось, то больной всегда красочно и очень образно нарисует действительную картину развития болезни. В этом мы много раз убеждались у постели больного. По рассказу больного оказывалось, что то, о чем докладывал ординатор, было вовсе не началом, а разгаром или даже иногда концом, завершением приступа.

Больной Ф., 51 года, доставлен в стационар 29/IХ 1954 г.
Запись дежурного врача приемного отделения: «С 1952 г. страдает гипертонической болезнью, по поводу чего в 1953 г. лежал в больнице. С того времени беспокоят боли в сердце. Доставлен врачом скорой помощи с работы по поводу приступа болей за грудиной, онемения рук, в состоянии отека легких».
На другой день на этой же странице палатный врач также пишет, что больной жалуется на боли в сердце, но рисует при этом весьма своеобразную картину начала болей: «С декабря 1952 г. больной страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление доходило до 240/150 мм ртутного столба. В 1953 г. лежал в больнице, в то время отмечая головную боль, головокружение. Около месяца беспокоила боль в правой руке — от локтя до кисти. При ходьбе боль часто распространялась и по левой руке, и на всю грудную клетку. Она имела сжимающий характер, от валидола стихала.
29/IХ по дороге на работу появилась резкая боль в правой руке, которая затем распространилась на всю грудную клетку. Боль держалась около 40 минут. В течение дня она периодически снова возникала и стихала. В 16 часов появились резкие болевые ощущения в области сердца с иррадиацией в обе руки, спину, в нижнюю челюсть. От инъекции морфина с атропином боль не прошла. Доставлен в состоянии отека легких».
В клинике на основании анамнеза, клинической картины, изменений на электрокардиограмме, падения артериального давления, температурной кривой и динамики лейкоцитоза и РОЭ был установлен диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, коронарокардиосклероз, обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка с образованием аневризмы.
По записи дежурного врача, это обычный, рядовой случай гипертонической болезни с кардиосклерозом и инфарктом миокарда, как его описывают в учебниках.
По записи палатного врача, это особый, своеобразный случай инфаркта миокарда, когда за месяц до наступления инфаркта миокарда появились боли в правой руке от локтя до кисти как первые сигналы надвигающегося инфаркта миокарда, на которые больной не обратил внимания. 29/IХ утром тот же предупредительный, но уже последний сигнал, на который больной опять, как и в первый раз, не обратил внимания и продолжал работать. Тогда в 16 часов 29/IХ разыгрывается трагедия: возникает обширный инфаркт миокарда с острой аневризмой передней стенки левого желудочка сердца с отеком легких.Заключение: обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.
В клинике заболевание протекало крайне тяжело, осложнилось инфарктом легкого с реактивным плевритом и перикардитом на фоне прогрессирующей сердечной астмы. 17/Х больной скончался.
Патологоанотомический диагноз. Гипертоническая болезнь и общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца. Организующийся тромб передней огибающей артерии сердца. Организующийся инфаркт задней папиллярной мышцы, передней и задней стенок левого желудочка сердца с образованием аневризмы передней стенки левого желудочка. Пристеночный тромб передней стенки. левого желудочка. Фибринозный перикардит.

Больной Ф., 54 лет, поступил в стационар 16/IХ 1954 г. с диагнозом: инфаркт миокарда.
Запись дежурного врача от 16/ІХ 1954 г.: «Ж а л о б ы на сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку. Боли в области сердца беспокоят с 1947 г., периодически повторялись, носили сжимающий характер, отдавали в левую руку. Лечился амбулаторно, при болях принимал нитроглицерин. В июле 1953 г.
перенес инфаркт миокарда. Лежал дома. По улучшении состояния приступил к работе, но временами беспокоили сжимающие боли в области сердца, особенно на улице, которые купировались нитроглицерином. 10/IХ 1954 г. самочувствие ухудшилось. Боли в сердце уcилились. Больной получил больничный лист и предписание соблюдать строгий постельный режим. В ночь на 16/IХ боли усилились, и больной на машине скорой помощи доставлен в стационар».
В клинике на электрокардиограмме был установлен инфаркт миокарда задней стенки и перегородки.
Заключение: свежий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки. Рефлекторное нарушение коронарного кровообращения в области лереднебоковой стенки левого желудочка.
Если судить по этой записи, можно, подумать, что речь идет об обычном, рядовом случае стенокардии и инфаркта миокарда. Однако, когда я осмотрел больного на следующий день и подробно его расспросил, оказалось, что течение болезни у данного больного не укладывается в эти обычные рамки.
Из рассказа выяснилось, что боли в области сердца появились не сразу, что приступ начался с б о л е й в к ончи ке б о льшо г о пальца левой руки, которые затем распространились по в.сей левой руке, и только потом появились боли в области сердца. Боли сопровождались чувством изжоги.
Больной пробыл в клинике с 16/Х по 21/ХI 1954 г. В стационаре у больного были многократные приступы болей в области сердца, особенно на протяжении первой половины его пребывания. Приступы, как правило, начинались с болей в кончике большого пальца левой руки, распространяясь на всю левую руку, и затем переходили на сердце.

Приведенные две истории болезни, как и многочисленные другие, им подобные, подтверждают правильность высказанных соображений.
Недостаточное внимание к детальному собиранию анамнеза — главная причина невыявления в должной мере атипичных форм стенокардии и начала инфаркта миокарда у многих больных. Это, с одной стороны, ведет нередко к грубым диагностическим ошибкам, которые были разобраны, с другой — мешает профилактике стенокардии и инфаркта миокарда.
Приведенные истории болезни достаточно ярко свидетельствуют о том, что вычислять проценты частоты так называемых атипичных инфарктов миокарда по статистическим данным, точнее, по анализу взятых в архиве историй болезни, нельзя. Качество анамнеза различно в разных историях болезни, и поэтому процент может быть неправильным.
Особенно демонстративна в этом отношении работа Г. К. Алексеева «О некоторых клинических особенностях инфаркта миокарда». Автор считает, что различные данныe 6 частоте атипичных инфарктов миокарда зависят от малого количества наблюдений у каждого автора. Поэтому он пришел к выводу, что этот вопрос должен быть решен на основе большого статистического материала. Он изучил течение инфаркта миокарда у 560 больных и нашел, что атипичная локализация болей имела место у 3,4% из них. Едва ли можно сомневаться в том, что автор не собирал лично у всех этих больных анамнез, а анализировал истории болезни из архива.
Нами среди 3054 больных инфарктом миокарда было выявлено 512 больных с необычным его началом, т. е. 17°/о. Но этот процент бесспорно занижен, так как не у всех больных анамнез был собран достаточно детально.
К сказанному следует добавить, что то, что различные типы и формы инфаркта миокарда и стенокардии до сих пор еще не находят отражения при формулировке диагноза на титульном листе истории болезни, нивелирует их, в то время как клиническая картина острого периода инфаркта миокарда весьма разнообразна.

Описанные выше формы стенокардии и клинического начала инфаркта миокарда — леволопаточная, леворучная и верхнепозвоночная—встречаются наиболее часто, при периферическом типе данных заболеваний. Именно при этих формах особо остро стоит вопрос об отличии их от заболеваний, сопровождающиx ся периферическими болями другого происхождения Невропатологи и некоторые терапевты в этих случаях часто ставят диагноз, основываясь только на локализации боли и совершенно забывают об атипичных рефлексах и иррадиациях и о возможности вторичного характера этих болей, которые могут быть обусловлены различными патологическими процессами в коронарных сосудах и в сердечной мышце. Этим причиняется огромный, часто непоправимый вред больным. Особенно допускаются злоупотребления в отношении диагноза «плексит» и «грудной радикулит». Больной К., 48 лет, обратился к терапевту с жалобами на боли в области левого плеча и ключицы. При физическом обследовании и тут же проведенной рентгеноскопии установлено, что со стороны сердца отклонений от нормы нет. Невропатологом был диагностирован «плексит». Ему назначили пирамидон и синий свет. Через 2 часа после возвращения домой у больного появились сильнейшие боли ;в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку и руку. Врач неотложной помощи констатировал ясную клиническую картину инфаркта миокарда, ввел больному пантопон, атропин, кофеин, камфару. Однако, несмотря на все проведенные мероприятия, больной через 2 часа умер. 2. Больная К., 42 лет, поступила в стационар 31/III 1948 г.
В ночь с 20 на 21/111 внезапно наступила одышка с чувством недостатка воздуха. Утром 21/III появилась резкая боль в левой руке с иррадиацией в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть слева. Боль была настолько сильной, что больная кричала. Приступ длился больше суток, сопровождался одышкой. Температура с 21 по 27/III поднималась до 37,6°.
22/III больная пошла в поликлинику к невропатологу. Был диагностирован «плексит», назначен соллюкс. 27/III больная была выписана на работу, хотя боли в руке оставались. Температура 37,4°.
29/III больная была доставлена с работы домой в тяжелом состоянии с резкой одышкой, болями в левой руке, плече и лопатке с онемением пальцев кисти левой руки.
31/III одышка перешла в удушье, общее состояние резко ухудшилось, и больная на машине скорой помощи была отправлена в стационар. Из анамнеза выяснилось, что до 1947 г. считала себя здоровой. С конца 1947 г. впервые при быстрой ходьбе и физическом напряжении стала беспокоить одышка, которая последние 2 месяца нарастала и появлялась в виде приступов удушья.
При поступлении состояние больной тяжелое, дыханий 48 в минуту. Дыхание поверхностное. Цианоз губ, шеи, лица. Мечется в постели, ищет удобное положение. Питание пониженное. Шейные сосуды резко набухшие, больше справа Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, очень мягкий. Артериальное давление 90/75 мм ртутного столба. Сердце значительно расширено в обе стороны. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Перкуторный звук ясный. Живот мягкий, печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 7—8 см. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
2/IV в 10 часов утра во время завтрака больная внезапно вскрикнула, резко усилился цианоз, и спустя 2 минуты больная скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Слабо выраженный атеросклероз аорты. Тромбоз передней нисходящей ветви левой венечной артерии. Инфаркт миокарда. Разрыв передней стенки левого желудочка в области инфаркта. Кровоизлияние в полость перикарда. Полнокровие печени, селезенки. Отек легких. Двусторонний гидроторакс. Фибринозный перикардит в области инфаркта.
Обе истории болезни достаточно ярко демонстрируют возможность грубейших врачебных ошибок в диагностике, тактике и лечении в результате узколокалистического подхода к оценке клинических явлений.
В обоих случаях трагическую роль в судьбе больных сыграли невропатологи, поставившие этим больным инфарктом миокарда диагноз «плексит». В первом случае терапевт, неправильно оценив симптоматику, передал больного невропатологу. Во втором случае больная, самостоятельно решив, что боль в левой руке носит невралгический характер, обратилась к специалисту, который подтвердил ее предположение, хотя клиника совершенно отчетливо указывала на изменения со стороны сердца. Об этом говорил и анамнез больной: на протяжении последнего года у больной появилась одышка, нарастающая при быстрой ходьбе и физическом напряжении, при отсутствии для этого определенных причин в виде порока сердца, ожирения и т. д. На одышку как симптом, нередко наблюдающийся в предынфарктном периоде, было обращено внимание выше.
Конечно, то обстоятельство, что больная в период последних 2 месяцев и даже инфаркта миокарда не соблюдала постельного режима, ходила и работала, не получая должного лечения, повлияло на исход заболевания. Это могло, обусловить тяжесть инфаркта миокарда, а возможно, и смерть больной.
Среди терапевтов особенно горячо выдвигает диагнозы «радикулит шейно-грудного отдела позвоночника» и «плексит» как самостоятельные, не связанные с сердцем, заболевания И. А. Черногоров.
В книге «Грудная жаба» И. А. Черногоров красочно описывает приступы стенокардии, которые, как он указывает, могут симулировать шейно-грудные радикулиты и плекситы. Важными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отличить грудной радикулит от стенокардии, И. А. Черногоров считает наличие болевых точек при давлении пальцем на остистыеотростки шейных или грудных позвонков и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина.

Болевые точки при давлении на соответствующие места не являются патогномоничными для отличия первичного радикулита от стенокардии. Об этом говорят как литературные данные, так и наши собственные наблюдения.
М. М. Губергриц описал симптом, который он наблюдал при стенокардии, по его мнению, помогающий ее распознаванию. Этот симптом заключается в болезненном ощущении при надавливании на I, II, III грудные позвонки или на соответственные межпозвоночные пространства и несколько влево от них.
Д. Т. Шмидт описал явления, которые он наблюдал при истинной грудной жабе: невралгию плечевого сплетения и объективный симптом ее — боль при давлении на область левого плечевого сплетения.
Оба эти наблюдения показывают, что боль при надавливании на соответствующие точки не является симптомом, специфичным только для грудного радикулита.
Мы наблюдали ряд больных, у которых при бесспорном инфаркте миокарда имелись резко выраженные болевые точки при давлении на левое плечевое сплетение, межреберные нервы, на верхние грудные позвонки и на те или другие участки мышц левой половины грудной клетки.
Больной П., 33 лет, поступил в стационар 29/III 1957 г. с жалобами на сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку и левую кисть. Страдает стенокардией напряжения 3 года. Последние 3 недели перед госпитализацией наблюдается учащение приступов.
28/III больной прошел 30 км пешком, затем ехал поездом. Ночью в вагоне проснулся от сильных сжимающих болей в области сердца. Боли отдавали в левую руку и левую лопатку. Болевой приступ длился 8 часов. По прибытии в Москву больной обратился в поликлинику, откуда «а машине скорой помощи направлен в стационар.
В анамнезе ранение на фронте.
В стационаре был установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и боковой стенки левого желудочка.
Заключение: обширный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания.
Во время пребывания больного в стационаре у него определялись резко выраженные болевые точки при давлении на область левого плечевого сплетения, межреберных нервов от второго до шестого межреберья слева, болезненность при надавливании на левую грудную мышцу на протяжении между II и IV ребрами по парастернальной и среднеключичной линиям. При этом отсутствовали какие-либо данные, кроме болевых точек, которые указывали бы на самостоятельный радикулит.
Болевые точки держались в течение всего пребывания больного в клинике.
Судя по анамнезу и клинической картине, вряд ли можно сомневаться в том, что болевые точки у этого больного обусловлены инфарктом миокарда и являются результатом его влияния на периферию. Между тем некоторые терапевты даже в таких ясных случаях диагностируют два самостоятельных заболевания: инфаркт миокарда (или стенокардия) и грудной радикулит или плексит. Такая диагностика, помимо того, чго она неправильна, дезориентирует больных, так как периферические боли в этих случаях являются следствием имеющих место патологических явлений в сердце, требующих соответствующих мероприятий в отношении сердца, а не радикулита.
Таким образом, можно сказать, что болевые точки при надавливании на те или другие места могут иметь место как при грудных радикулитах и плекситах, так и при стенокардии и инфаркте миокарда. Дифференциальо-диагностическим признаком при этих двух заболеваниях они служить не могут.

Происхождение болевых точек на периферии при стенокардии и инфаркте миокарда можно понять с точки зрения нервной трофики. Наличие патологического очага в сердце в результате иррадиации или рефлекса в ряде случаев резко повышает чувствительность на периферии в соответствующем сегменте. В итоге воздействия, которые обычно не вызывают болевых ощущений, в этих условиях вызывают ощущение боли.  На ряде примеров было показано, какие резкие трофические изменения, вплоть до мышечной атрофии, тугоподвижности и боли при движении и надавливании на плечевые суставы, могут иметь место в результате нервнотрофических влияний с патологического очага в сердце при инфаркте миокарда и стенокардии.
У больного спустя полтора месяца после начала инфаркта миокарда, как и у других подобных больных, без всяких других причин появились боли при движениях рук и надавливании в области плечевых суставов. В дальнейшем движения в плечевых суставах из-за боли стали несколько ограниченными, наконец, появилась тугоподвижность сначала левого, а затем и правого плечевого сустава; одновременно развилась атрофия мышц плечевого пояса с обеих сторон. Боли при надавливании на область плечевых суставов оставались все время. Постепенно эти явления под влиянием массажа и лечебной физкультуры уменьшились и через 3 года после возникновения инфаркта миокарда совсем прошли.
На рис. описанные изменения, которые у этого больного были особенно резко выражены, отчетливо видны.
Если трофические явления могут вызывать боли при давлении на плечевой сустав, то ясно, что они могут обусловить появление болевых точек на периферии и в других местах — в соответствующих сегментах — по тому же механизму.
Аналогичны болевым точкам при стенокардии и инфаркте миокарда по своему происхождению и другие болевые точки, описанные при заболеваниях ряда внутренних органов — желчного пузыря, желудка и т. д. — и обусловленные рефлекторными влияниями, исходящими из этих органов. Однако относительно их никто не утверждает, что они являются результатом какого-либо местного заболевания.
К сказанному нужно добавить еще следующее. Если исходить из изложенного и данных К. П. Дядькина и М. Д. Хвесиной об изменениях в костях, образующих плечевые суставы, при грудной жабе и после инфаркта миокарда, можно высказать предположение, что устанавливаемый на рентгенограмме у больных гипертонической болезнью, стенокардией, атеросклеротическим кардиосклерозом, кардиофиброзом после перенесенного инфаркта миокарда и вообще у пожилых людей с распространенным атеросклерозом спондилоз грудного отдела позвоночника не всегда является первичным, возникающим в результате нарушений обмена и т. д. Он может развиться и вторично, в результате трофических влияний с хронических патологических очагов в сердце или вследствие недостаточного кровоснабжения позвоночника, вызванного или атеросклеротическим сужением питающих его артерий, или частыми функциональными спазмами их.

Эффективность нитроглицерина обычно используется для выяснения происхождения болей в области сердца. Положительный эффект от применения нитроглицерина большей частью говорит о спазме коронарных сосудов как источнике болей в сердце. Но вместе с тем нужно указать, что отрицательный эффект от приема нитроглицерина не может служить доказательством отсутствия стенокардии. Мы могли бы привести ряд своих наблюдений, когда при классической стенокардии нитроглицерин не оказывал эффекта или, как указывают некоторые больные, боли проходили через 15—20 минут после приема нитроглицерина, что по сути дела равно отсутствию эффекта.
Об отсутствии в ряде случаев эффекта от приема нитроглицерина при грудной жабе говорят и другие авторы. В статье «Дифференциальный диагноз грудной жабы» Райзмен также указывает, что «быстрый эффект от приема нитроглицерина не является постоянным признаком грудной жабы; у многих больных грудной жабой нитроглицерин болей не снимает (курсив наш. — А. Т.).
Причинами отрицательного эффекта от приема нитроглицерина могут быть резкий склероз коронарных сосудов, трофическое происхождение болей.
Конечно, нельзя игнорировать плекситы, радикулиты, наступающие вследствие охлаждения, инфекции, спондилоза, травмы, равно как и поражение любого другого участка рефлекторной дуги, как самостоятельный источник болей. Но когда речь идет о левосторонних шейно-грудных радикулитах, плекситах, трунцитах, никогда нельзя забывать об их интимной связи с нервными сплетениями сердца.
Анализ клинических данных позволяет высказать -положение, что и такие первичные плекситы, радикулиты, трунциты в свою очередь могут стать источником патологических рефлекторных явлений со стороны сердца, начиная от рефлекторного нарушения коронарного кровообращения и кончая рефлекторным инфарктом миокарда.
Если такие клинические формы признаются при холецистите, язвенной болезни и т. д., то в такой же мере они возможны и в этих случаях.
Невропатологи и некоторые терапевты рассматривают эти формы слишком упрощенно, считая, что боли в сердце в этих случаях являются только неврозом. В дальнейшем в подобных случаях часто выявляются нарушения коронарного кровообращения как результат этих факторов.

1. Взять за правило ставить диагноз «левосторонний грудной радикулит», «плексит», «миозит» только после исключения стенокардии, особенно у пожилых людей и у страдающих гипертонической болезнью. Необходимо помнить, что клиническая картина «грудного радикулита» во многих случаях является выражением стенокардии.
Кстати, И. А. Черногоров указывает, что такие радикулиты, по клинической картине напоминающие синдром грудной жабы, наблюдаются у 10°/о больных с синдромом грудной жабы. Следовательно, у 90% больных синдром грудной жабы имеет венечное происхождение. Эта цифра достаточно говорит за себя.
2. При дифференциальной диагностике базироваться прежде всего на тщательно собранном и всесторонне взвешенном анамнезе.
З.При оценке анамнеза и клиники стремиться по возможности дифференцировать боли висцеральные от соматических (своеобразный аффективный компонент, выраженное участие вегетативной нервной системы, менее четкая локализация характерны для висцеральных болей).
4. При постановке диагноза прежде всего оценивать состояние больного в целом, принимая во внимание возраст, наличие гипертонии.
5. Иметь в виду, что при постановке диагноза «стенокардия» положительные данные электрокардиограммы и эффективность нитроглицерина подтверждают этот диагноз, но отсутствие изменений на электрокардиограмме и благоприятного действия нитроглицерина диагноза стенокардии не снимает, подобно тому как отрицатель ная реакция Вассермана не исключает диагноза сифилиса.
6. Помнить, что болевые точки при надавливании на соответствующие места могут иметь место как при радикулите, плексите, миозите, так и при стенокардия, при которой они являются результатом рефлекторных нервнотрофических влияний на периферию из патологического очага в сердце.
7. При наличии сомнений в диагностике не решать вопроса сразу, а подвергнуть больного 2—3-дневному наблюдению с соблюдением постельного режима на дому и провести в это время необходимые исследования.