Инфаркту миокарда, начинающемуся с острой сосудистой недостаточности, уделяется мало внимания. Между тем начало инфаркта миокарда с коллаптоидного состояния, обусловленного острой сосудистой недостаточностью, встречается не так уже редко, особенно у пожилых людей.
Обычно больному вдруг становится плохо, наступает острая слабость, больной покрывается холодным потом, но остается в сознании; иногда такое состояние сопровождается тошнотой и рвотой. Объективно отмечается бледность с цианозом, нитевидный пульс, артериальное давление большей частью не определяется. Тоны сердца глухие. Если к сосудистой недостаточности присоединяется сердечная недостаточность, то в легких выслуши ваются застойные хрипы, печень увеличивается, становится болезненной. Впрочем, эти явления могут быть обусловлены и усиленным депонированием крови в легких и печени.
Боли в области сердца обычно отсутствуют. В дальнейшем в области сердца боли могут также полностью отсутствовать или появляются нерезкие (боли, не носящие характера ангинозного состояния.

После начального острого периода при улучшении состояния заболевание протекает обычным путем. В тяжелых случаях в начальном коллаптоидном состоянии может наступить смерть.
Эти случаи диагностируются или как «острая сердечная слабость», или как «пищевая интоксикация», или даже как «отравление неизвестным ядом». Приведем примеры.
Больная А., 70 лет, доставлена в стационар 4/IV 1953 г. в 14 часов 40 минут с диагнозом «пищевая интоксикация».
4/IV пошла в церковь в хорошем состоянии. Там внезапно почувствовала себя плохо, появилась резкая слабость, онемение рук и ног, тошнота и рвота. На машине скорой помощи была доставлена в стационар.
Больная адинамична, бледна. Цианоз губ. Пульс нитевидный, не сосчитывается. Артериальное давление не определяется. Тоны сердца очень глухие, с трудом выслушиваются. В легких влажные хрипы в нижних долях. Живот мягкий, безболезненный.
Состояние больной, несмотря на энергично проведенную терапию, прогрессивно ухудшалось. 5/IV утром резкая одышка, число дыханий 40 в минуту, в легких обильные влажные хрипы, тоны сердца глухие, артериальное давление 95/55 мм ртутного столба. Живот мягкий, появилась болезненность при пальпации в подложечной области, прощупывается, печень, выступающая на 4—5 см из-под реберного края, мягкая с закругленным краем. В 13 часов рвота с кровью. В 14 часов 30 минут больная скончалась.
Клинический диагноз. Атеросклероз. Кардиосклероз. Инфаркт ¦миокарда передней стенки. Недостаточность кровообращения, отек легких.
Патологоанатомический диагноз. Общий умеренный артериосклероз с преимущественным поражением артерий сердца. Свежий обширный инфаркт передней и задней стенок левого желудочка сердца. Отек легких. Мускатная печень. Застойная селезенка.
Таким образом, обширный инфаркт миокарда начался у больной без каких-либо болей в области сердца, при явлениях острого коллаптоидного состояния, с ощущения внезапной резкой слабости. Объективно определялись явления острой сосудистой недостаточности: адинамия, бледность, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.
Больная Л., 86 лет, доставлена в стационар 28/1Х 1947 г. в 22 часа 45 минут с диагнозом «сердечная слабость».
Приехала из деревни к родственникам. Здесь ей стало плохо, появились острая слабость, сердцебиение, одышка, рвота, небольшие ноющие боли в области сердца без отдачи. По словам больной, в прошлом ничем не болела.
При обследовании бледность с цианозом. Пульс частый, слабого наполнения, не сосчитывается. Артериальное давление не определяется. Тоны сердца глухие. Систолический шум у верхушки. В легких сухие хрипы, в нижних долях влажные хрипы. Живот мягкий, печень выступает на 5 см из подреберья. Отеков нет. Анурия.
В стационаре состояние больной прогрессивно ухудшалось, и 1/Х в 2 часа 10 минут она скончалась.
Клинический диагноз. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. Кардиосклероз. Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность.
Патологоанатом ический диагноз. Общий артериосклероз. Атеросклероз аорты. Тромбоз левой нисходящей венечной артерии. Инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Рубец задней стенки левого желудочка. Острая аневризма левого желудочка у верхушки сердца. Возрастной склероз клапанов сердца, гипертрофия сердца. Сращение сердечной сорочки с эпикардом.
Как видно из всего изложенного, и у этой больной имела место коллаптоидная форма начала обширного инфаркта миокарда.
Исходя из указания больной, что она раньше ничем не болела, можно предположить, что она раньше перенесла без болевой инфаркт задней стенки левого желудочка. Впрочем, возможно, что, находясь в тяжелом состоянии, она забыла о перенесенных в прошлом заболеваниях.

Больной Ч., 72 лет, доставлен в стационар 5/1V 1958 г. с диагнозом «атеросклероз сосудов головного мозга; икот а». 30/Ш 1958 г., спускаясь с лестницы, больной почувствовал сильную слабость. Лег в постель. 31/III появилась икота, которая сильно беспокоила больного. Невропатолог установил атеросклероз сосудов головного мозга; икота, по-видимому, центрального происхождения. С этим диагнозом больной был госпитализирован.
В анамнезе в 1948 г. кровоизлияние в сетчатку.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Икота. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, систолический шум у верхушки. В легких жесткое дыхание. Много сухих хрипов. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации безболезнен. Печень выступает из подреберья на 2 см.
В первые дни пребывания больного в клинике состояние его было относительно удовлетворительным. Икота прекратилась. Но температура держалась на субфебрильных цифрах. Лейкоцитов 7/IV 12 800. В моче следы белка, единичные эритроциты. Проведенная 9/IV рентгеноскопия показала следующее: легочные поля эмфизематозны; корни легких расширены; подвижность диафрагмы ослаблена, сердце расположено горизонтально, увеличено влево; тень аорты расширена и удлинена.
10/IV состояние больного внезапно резко ухудшилось. Больной покрылся холодным потом. Появилось клокочущее дыхание. С этого времени течение болезни прогрессивно ухудшалось. На вопросы больной отвечал с трудом, но сознание оставалось ясным. 11 /IV при явлениях нарастающей сердечной слабости больной скончался.
Клинический диагноз. Распространенный атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, коронарных сосудов. Кардиосклероз. Эмфизема легких, гипостатическая пневмония. Инфаркт миокарда?
Патологоанатомический диагноз. Общий атеросклероз. Язвенный атероматоз аорты; стенозирующий склероз мозговых и сердечных сосудов, артериолосклеротический нефросклероз, мелкие бурые кисты в подкорковой области обоих полушарий головного мозга. Красный тромб в просвете правой венечной артерии. Обширный инфаркт задней стенки левого желудочка и заднего отдела перегородки с острой аневризмой сердца. Полнокровие внутренних органов. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности у больного коронаросклерозом и обширным инфарктом миокарда при наличии двусторонней гипостатической пневмонии.
Описанная история болезни представляет большой интерес. Начало инфаркта миокарда имело ярко выраженный безболевой тип, коллаптоидную его форму. Осмотревший больного на дому невропатолог диагностировал атеросклероз сосудов головного мозга и икоту центрального происхождения. Невропатолог у данного больного, как и в приведенных выше случаях (см. стр. 48), принял следствие инфаркта миокарда за основное, ведущее заболевание.
По вопросу о патогенезе безболевого начала инфаркта миокарда нужно сказать, что, видимо, ведущей причиной его в данном случае было наличие стенозирующего склероза коронарных сосудов, постепенно ухудшавшего кровоснабжение сердечной мышцы. Стенозирующим склерозом мозговых сосудов, по-видимому, можно объяснить и бессимптомное развитие кист в головном мозгу. У больного, очевидно, наблюдалась гипертоническая болезнь, так как по данным секции отмечался артериолосклероз почек, а анамнестически в 1948 г. имело место кровоизлияние в сетчатку. Надо думать, что при наличии стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов безболевое начало инфаркта миокарда было связано в какой-то мере и с гипертонической болезнью, со своей стороны также ухудшавшей кровоснабжение сердечной мышцы. Возможно, что эти обстоятельства обусловили высокий порог возбудимости сердечной мышцы у пожилого больного с резко выраженным атеросклерозом.

Такие больные поступают в отделение с диагнозом «отравление неизвестным ядом», иногда указывают и точное название яда. Приведем пример.
Больная С, 61 года, доставлена в стационар 27/III 1949 г. в 20 часов 15 минут с диагнозом «отравление неизвестным ядом».
По словам сына, заболела 26/ІІІ, когда сразу появилась резкая общая слабость, беспокойство, но никаких жалоб не предъявляла,
В прошлом страдала гипертонической болезнью.
Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы всего туловища цианотичны, с мраморным оттенком. Все тело холодное, температура 35°. Пульс не прощупывается, артериальное давление не определяется. Вены спавшиеся. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны сердца очень глухие. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Больная не мочилась, но мочевой пузырь не растянут. Катетером удалось выпустить лишь 8 мл мочи.
Ночью появился резкий цианоз и стала нарастать слабость. Больная из тяжелого состояния не вышла и 28/ІІІ скончалась.
Труп был направлен на секцию с диагнозом: отравление неизвестным ядом, общий артериосклероз, недостаточность кровообращения III стадии, мозговой инсульт? Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. Инфаркт задней стенки левого желудочка. Расширение полостей сердца. Мускатная печень. Полнокровие и неравномерность наполнения селезенки. Отек легких. Полнокровие и отек мягких мозговых оболочек. Атеросклероз артерий основания мозга.
В данном случае, как видно из изложенного, клиническая картина инфаркта миокарда началась с коллаптоидного состояния. Но в отличие от предыдущего случая наряду с резкой слабостью имело место беспокойство и временами возбужденное состояние больной, что, как известно, может наблюдаться при коллапсе. Ошибочная диагностика объясняется кратковременностью пребывания больной в стационаре и неясностью клинической картины заболевания.

Как было указано, начало инфаркта миокарда с коллаптоидного состояния большей частью встречается у пожилых людей, но оно может иметь место и в более молодом возрасте.
Больной Г., 42 лет, доставлен в приемное отделение 14/1Х 1956 г. в 20 часов 30 минут с диагнозом «острая сердечная недостаточность».
Болей в области сердца никогда раньше не было; 4 дня назад (10/IX) в доме отдыха внезапно появилась резкая слабость, пошатывание, которые прошли самостоятельно через несколько минут, 14/IХ вечером на улице внезапно почувствовал резкую слабость, подкосились ноги, появилось ощущение пустоты в голове, покрылся холодным потом. Доставлен в стационар машиной скорой помощи.
При поступлении отмечена бледность кожи и слизистых оболочек. Пульс 60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 80/55 мм ртутного столба. Левая граница сердца по левой среднеключичной линии, правая — по правому краю грудины. Тоны сердца глухие. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень, селезенка не прощупываются.
После подкожной инъекции кофеина и камфары больной порозовел, но при попытке встать у него вновь появилось Головокружение и цианоз губ.
В клинике состояние больного стало вполне удовлетворительным, болей в области сердца не было, так что на следующий день предполагавшийся диагноз инфаркта миокарда был отвергнут. Однако электрокардиограмма от 17/IХ отчетливо выявила инфаркт задней стенки сердечной мышцы.
Заключение: инфаркт задней стенки левого желудочка. Состояние больного в клинике все время было хорошим, болей в области сердца не было, и 27/Х больной был выписан с диагнозом «коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка».
В данном случае имеет место ярко выраженный тип начала инфаркта миокарда с коллаптоидного состояния.
За 4 дня до начала инфаркта у больного, надо думать, начался предынфарктный период, протекавший по без’болевому типу в форме менее резко выраженного коллаптоидного состояния.
Общий вывод должен быть следующим. Остро наступившее, без видимой причины коллалтоидное состояние у пожилого человека должно заставить врача в первую очередь подумать об инфаркте миокарда, затем о внутреннем кровотечении и о коме как источнике коллапса. При первой возможности должна быть снята электрокардиограмма и затем проведены другие исследования (прежде всего анализ мочи для исключения комы).