При стенокардии и инфаркте миокарда отражение болей встречается особенно часто и представляет не только теоретический, но и большой практический интерес. Очень часто направление отраженных болей помогает правильной клинической диагностике, в ряде же случаев затрудняет ее и ведет к грубым диагностическим ошибкам. Вопрос о механизме этого феномена представляет поэтому большой интерес.
По современным представлениям, механизм отраженных болей может быть связан с двумя моментами: иррадиацией и рефлексом.
Как известно, иррадиация болевых импульсов с того или другого органа в различных направлениях является одной из функций нервной системы и особенно вегетативной нервной системы. Наши представления об иррадиации тесно связаны с представлениями о патогенезе болей при заболеваниях внутренних органов и путях их проведения. Как было указано выше, раньше считали, что внутренние органы не имеют болевых рецепторов. Предполагалось, что при заболевании внутреннего органа патологические нервные импульсы — не болевые — по симпатическим волокнам доходят до соответствующего сегмента спинного мозга и создают очаг раздражения в клетках заднего рога. При этих условиях обычные физиологические импульсы, поступающие из периферических участков тела в этот очаг раздражения, воспринимаются как боль в этих участках. Теперь твердо установлено наличие болевых рецепторов во внутренних органах, и прежние представления, в том числе и висцеро-сенсорная теория Мекензи в ее прежнем виде, уже несостоятельны. В настоящее время патогенез иррадиации представляется в ином свете. Все авторы признают, что при иррадиации имеет место на определенном участке проводящих нервных путей отражение болевых импульсов, идущих с висцеральных рецепторов. Неясность остается только в отношении места, где происходит иррадиация, так как, по мнению одних авторов, иррадиация происходит в спинальных узлах (Эдингер, Лемер), по мнению же других — в заднем роге спинного мозга (Росс и Гед). При этом, по мнению Росса, в спинном мозгу как для висцеральных, так и для соматических импульсов существует только один путь, по которому они вместе и идут. Поэтому раздражение центрального аппарата, которое ими производится, проецируется не только на висцеральный, но и на соматический рецептор. Гед же предполагает, что в спинном мозгу имеются два пути — отдельно для висцеральных и отдельно для соматических импульсов. В связи с иррадиацией в заднем роге спинного мозга импульсов с висцеральных путей на соматические при раздражении висцеральных рецепторов болевое ощущение проецируется на кожу в соответствующие зоны.

В последние годы все большее признание находит другая теория, согласно которой отраженные боли при заболеваниях внутренних органов являются результатом не иррадиации, а возникновения рефлексов в зисцерально-эффекторном аппарате. В результате этих рефлексов происходит изменение состояния соматических рецепторов, что вторично влечет за собою восприятие болевых ощущений именно в этих участках. При этом Лериш полагает, что дуга рефлекса замыкается в.спинальных ганглиях; Поллак, Девис и ряд других авторов указывают, что замыкание рефлекса происходит в спинном мозгу; Орбели и Верноэ считают, что имеет место аксонрефлекс.
Несколько слов об аксон-рефлексе. Возможность нервных связей без участия центральной нервной системы между различными органами и частями тела, иногда значительно удаленными друг от друга, описана многими авторами. Термин «аксон-рефлекс» введен Ланглеем для обозначения передачи возбуждения, помимо центральной нервной системы, за счет ветвления одного только аксона в силу способности нервного волокна к двустороннему проведению возбуждения. Л. О. Орбелисчитает, что аксон-рефлекторная связь является первичной, более примитивной нервной связью, а истиннаярефлекторная связь через центральную нервную систему сформировалась позднее, в процессе филогенеза, и представляет собой надстройку над этой первичной связью. Наряду с этой высшей, более совершенной, нервной связью через центральную нервную систему существует и старая связь, причем не в виде физиологического рудимента: и у высших животных она может играть и играет роль при известных физиологических условиях, а еще больше, может быть, при патологических условиях (А. В. Тонких).

В отношении вопроса о механизме происхождения болевых ощущений в результате сдвигов, наступающих в висцеральне-эффекторном аппарате, имеются разные точки зрения. Лериш полагает, что импульс, приходящий по симпатическим волокнам, вызывает рефлекторное нарушение вазомоторной иннервации в коже, в результате чего изменяется возбудимость ее соматических рецепторов. Поллак же считает, что механизм воздействия на соматические рецепторы сводится к образованию в коже каких-то продуктов обмена, раздражающих рецепторы и вызывающих ощущение боли. Л. О. Орбели указывает, что изменение возбудимости соматических рецепторов происходит через посредство так называемых тимофеевских волокон, т. е. тех симпатических без миелиновых волокон, которые отходят от симпатических волокон, идущих к внутренним органам и заканчиваются, оплетая их, в болевых рецепторах, заложенных в коже, и в мышечных эффекторах, заложенных в поперечнополосатых мышцах. При заболеваниях внутренних органов импульсы, идущие от них по симпатическим волокнам, переключаются на эти волокна и в результате воздействия на болевые рецепторы вызывают гиперальгезию соответствующих участков кожи и мышц, а в результате влияния на двигательные эффекторы — тоническое напряжение мышц.
Таким образом, к настоящему времени механизм отраженных болей представляется двояким. Как указывает А. М. Гринштейн, с одной стороны, может иметь место иррадиация, вероятно, спинальная, с другой — рефлекс, -спинальный или аксональный.

Ввиду того что почти все авторы, затрагивающие по тому или другому поводу вопрос об иррадиации, всегда связывают иррадиацию с гедовскими зонами кожной гиперальгезии, необходимо сделать следующие замечания.
Как известно, Гед в своей работе «Расстройства кожной чувствительности при заболеваниях внутренних органов» (1898) установил, что для каждого заболевшего внутреннего органа имеется соответствующий ему точно ограниченный участок кожи с повышенной болевой чувствительностью. Эти участки стали известны в литературе как зоны Геда. Но до Геда эти зоны кожной гиперальгезии наблюдал и использовал в клинике Г. А. Захарьин; следовательно, по справедливости эти зоны должны называться зонами Захарьина—Геда.
Большинство авторов, разбирающих вопросы иррадиации, обращает внимание в этом феномене только на гиперальгезию кожи в соответствующих участках (дерматомах). Другим тканям, расположенным в этих местах, не уделяется должного внимания. Между тем клиника учит, что боль при заболеваниях внутренних органов иррадиирует не только в соответствующие участки кожи, но и главным образом в имеющиеся здесь другие ткани. В результате болевые ощущения именно в этих тканях, в частности в мышцах, очень часто играют в клинике заболевания ведущую роль.
Иррадиация или рефлексы с висцеральных рецепторов проявляются в двух формах: 1) субъективной — выявляемой по соответствующим жалобам больных и 2) объективной — выражающейся в развитии зон кожной гиперальгезии Захарьина—Геда, выявляемых объективными методами исследования (уколами иголок, щетинок и т. п.). В то время как вторая форма — зоны кожной гиперальгезии—имеет иногда для диагностики определенное практическое значение как объективный показатель стенокардии, первая форма — субъективная иррадиация — имеет в клинике всегда важнейшее практическое значение и играет весьма часто решающую роль при постановке диагноза в сомнительных случаях.
Интерес для клиницистов представляет теория адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, указывающая на реакцию в результате рефлекса не только кожи, но и мышц, выражающуюся не только болью, но и изменением мышечного тонуса. Эти данные помогают во многом понять наблюдаемые у больных, в частности с коронарной недостаточностью, явления.

Заслуживает Внимания и теория Льюиса. Согласно этой теории, внутренние органы и глубокие соматические ткани (мышцы, фасции, сухожилия и т. д.) обслуживаются общей системой проводников глубокой чувствительности. Внутренние органы и соматические ткани, связанные с одним и тем же сегментом спинного мозга, имеют общее представительство в высших чувствительных центрах. Поэтому болевые импульсы, источником которых является внутренний орган, воспринимаются нашим сознанием как боль, исходящая из глубоких соматических тканей, связанных с соответствующими спинномозговыми сегментами.
Для заболевания внутренних органов, как правильно подчеркивает И. Я Раздольский, характерна гиперальгезия кожи и мышц, а также напряжение мышц в отделах тела, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что и больной орган.
Указанные теории имеют весьма важное значение для понимания происхождения при стенокардии и инфаркте миокарда периферических болей при надавливании на соответствующие участки, ошибочно нередко приписываемых так называемому грудному радикулиту, плекситу, миозиту.