Среди отдельных клинических форм периферического типа стенокардии и начала инфаркта миокарда леволопаточная форма является одной из наиболее распространенных и важных. Она характеризуется тем, что сначала боли имеют место только в области левой лопатки, изолированно. Болей в области сердца при этом нет. Они появляются здесь лишь в дальнейшем, через некоторое время. Больной фиксирует внимание врача только на боли в области левой лопатки, совершенно не упоминая о сердце. Эти боли обычно усиливаются при движении левой рукой (или левой лопаткой). Пальпация и надавливание на мышцы левой лопатки часто оказываются болезненными. Отсутствие при объективном исследовании выраженных изменений со стороны сердца толкает врача на диагноз «миозит», иногда «плексит» с назначением «соответствующего» лечения: растирание, пирамидон, физиотерапия и т. д. Затем после более или менее длительного периода, а иногда очень быстро (в этот же день или ближайшие дни) выявляется картина тяжелого инфаркта миокарда. Оказывается, что больной -все это время работал, в результате значтельно ухудшилось течение истинного заболевания и его прогноз. Дело может окончиться внезапной смертью больного.
В качестве примера можно привести отдельные истории болезни.
Больной Е., 52 лет, столяр, обратился в поликлинику с жалобами на боли в области левой лопатки. Боли в последнее время появлялись периодически, но больной не придавал им значения. В день обращения в поликлинику боли стали значительно более резкими. Раньше ничем не болел. Год назад при профилактическом медицинском осмотре у больного было отмечено умеренное повышение артериального давления, но оно не беспокоило, и больной не лечился.
При обследовании сердце и легкие в норме. Живот мягкий, патологических изменений не определяется. Отмечается болезненность при пальпации в области мышц левой лопатки. Поставлен диагноз «миозит», назначено лечение: растирание, пирамидон, банки. Больной отпущен домой с указанием, что болезнь не опасна и можно работать.
На другой день больной работал весь день, хотя чувствовал себя плохо. После работы он с большим трудом добрался домой, страдая от резких болей уже в области сердца и упадка сил.
Дома состояние больного быстро ухудшилось и стало крайне тяжелым. Боли в области сердца и за грудиной нарастали, иррадиировали в левую лопатку, плечо и руку. Появился холодный пот. Врач неотложной помощи застал картину тяжелого инфаркта миокарда, ввел больному подкожно камфару, пантопон, атропин, кофеин. Однако все оказалось безрезультатным, и больной через 4 часа скончался.
Ошибка диагностики и неправильная тактика врача обсуждались на научно-практической конференции заведующих терапевтическими отделениями больниц и поликлиник Москвы.
В центре внимания оказался основной вопрос: можно ли было в данном случае поставить правильный диагноз и какова дифференциальная диагностика между такой атипичной стенокардией и миозитом, плекситом, радикулитом и другими подобными заболеваниями. Некоторые врачи высказывались в том направлении, что правильный диагноз в данном случае нельзя было поставить, так как заболевание протекало совершенно атипично: больной никаких жалоб на боли в области сердца не предъявлял, при объективном исследовании со стороны сердца ничего патологического установлено не было, а отмечалась болезненность мышц в области левой лопатки, следовательно, врач имел основание ставить диагноз «миозит».

Основной ошибкой врача, к которому обратился больной Е., был плохо собранный, а главное, плохо проанализированный анамнез. Врач подробно не расспросил больного, не учел его пожилого возраста, указания на повышение артериального давления в прошлом, не измерил сам давления, а основное совершенно не обратил внимания на то, что боли локализуются в области левой лопатки. Боли в области левой лопатки, особенно нарастающие в своей интенсивности, у пожилого больного должны всегда фиксировать внимание врача и настораживать его в отношении возможной связи их со стенокардией. Правильность этого положения можно показать на множестве примеров. 1. Больная С, 52 лет, поступила в клинику по поводу инфаркта задней стенки левого желудочка, наступившего 10 дней назад. Больная рассказала, что выраженные боли в области сердца, закончившиеся инфарктом миокарда, появились у нее месяц назад, но до этого в течение года у нее временами были боли в области левой лопатки. По выражению больной, «сверлило» в одной точке. Иногда боль в лопатке нерезко отдавала в сердце. Больная в свое время на эту боль в лопатке не обращала внимания и к врачам не обращалась.
Электрокардиограмма подтвердила диагноз инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
2. Больная А., 59 лет, была доставлена в клинику по поводу внезапного обморока. Н,а электрокардиограмме имелись изменения, характерные для инфаркта задней стенки левого желудочка. При расспросе больная указала, что заболеванием сердца она раньше никогда не страдала. Единственно, что ее беспокоило временами, — это сверлящие боли в левой лопатке, но она не придавала им значения.
Из изложенного видно, что боли в области левой лопатки, которым не было придано должного значения, были в обоих случаях серьезным сигналом надвигающейся опасности инфаркта миокарда.
Приведенные примеры свидетельствуют об огромном значении для диагностики и правильного понимания заболевания хорошо собранного и тщательно проанализированного анамнеза, что должен помнить в первую очередь участковый врач, а также врачи скорой и неотложной помощи. И если первым условием успешной диагностики инфаркта миокарда для участкового врача является широкое знакомство с различными формами его, то вторым условием — тщательное, умелое собирание у постели больного анамнеза и его анализ, особенно при таких заболеваниях, при которых объективные данные весьма скудны.
Собирание анамнеза — это ювелирная работа, не терпящая штампа и формализма. Это положение хорошо известно, но оно нередко плохо проводится в жизнь. В результате возникают грубейшие диагностические ошибки, как это имело место у больного Е. Диагностическая ошибка врача повлекла за собой не только лечебную ошибку (назначение банок, растирания), но и тактическую ошибку. Если бы врач даже не поставил точный диагноз надвигающегося инфаркта миокарда, а только подумал бы о возможности наличия в данном случае стенокардии, он должен был направить больного домой и наблюдать его несколько дней до установления окончательного диагноза. Необходимо учесть, что при наличии стенокардии, а возможно, уже и очаговых изменений в миокарде больной возвращался из поликлиники домой на трамвае и пешком и весь следующий день работал, не получая должного лечения, и не соблюдая режима. Это, несомненно, повлияло на исход заболевания. Можно допустить, что работа, требующая усиленного кровоснабжения сердечной мышцы, при суженном просвете коронарных сосудов вследствие пристеночного тромбоза или их спазма, а вернее, того и другого вместе, вызвала острую недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы с образованием обширного инфаркта сердечной мышцы, обусловившего смертельный исход. Поздняя, несвоевременная госпитализация — одна из серьезных причин тяжелого течения инфаркта миокарда, возможного образования в дальнейшем аневризмы сердца и летального исхода. Это доказано многочисленными наблюдениями в клинике.

Больной К., 77 лет, был доставлен в стационар с диагнозом инфаркта миокарда 8/V 1956 г. Во второй половине апреля 1956 г. у больного появились мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки, особенно при движении, слабость, одышка. Ввиду того что эти явления прогрессировали, больной 23/IV обратился в поликлинику.
В поликлинике больной жаловался на слабость, одышку, перебои сердца, мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки. При обследовании пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, звук коробочный. Органы брюшной полости без особенностей. При пальпации мышц в области левой лопатки и левого плеча отмечалась болезненность. Поставлен диагноз: артериокардиосклероз, эмфизема легких, миальгия. Больному были назначены пирамидон, анальгин и растирание грудной клетки.
Указанное лечение больной проводил дома 2 недели, но облегчения не наступило. Режима не соблюдал, ходил.
8/V в связи с продолжающимся плохим самочувствием больной опять пошел в поликлинику. На этот раз была снята электрокардиограмма, на которой были обнаружены признаки инфаркта миокарда. Тут же на машине скорой помощи больной был направлен в стационар.
В стационаре диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Заключение: рубцовые изменения после инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
В стационаре течение болезни было крайне тяжелым и только в результате упорного 3-месячного лечения состояние больного улучшилось, и он в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
Как видно из изложенного, ошибка врача поликлиники была обусловлена рядом причин: во-первых, незнанием периферического типа стенокардии и клинического начала инфаркта миокарда, в частности одной из наиболее часто встречающихся форм его — леволопаточной формы, которая имела место в данном случае; во-вторых, незнанием того, что при стенокардии и инфаркте миокарда может иметь место болезненность мышц в области левой лопатки; в-третьих, отсутствием должного анализа и оценки жалоб больного. Несмотря на отчетливые сердечные жалобы больного — одышку, перебои, врач в связи с отсутствием выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при физикальном исследовании поставил диагноз «миальгия», расценив мышечные боли в области левой лопатки и левого плеча как самостоятельные, первичные, не учитывая, что боли в левой лопатке имеются у больного 77 лет.
Наличие местной мышечной болезненности увело врача в сторону от предположения о сердечном характере заболевания, и у него даже не возникло мысли о необходимости электрокардиографической проверки состояния сердца. Это было сделано только через 2 недели, в течение которых больной не соблюдал необходимого режима и не получал должного лечения. Можно думать, что именно эти обстоятельства привели к тяжелому течению инфаркта миокарда, и больного удалось спасти только благодаря исключительно энергичным мероприятиям в стационаре.

Больная Б., 58 лет, доставлена в приемное отделение 20/III 1960 г. в 23 чаcа 10 минут в крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом: прободная язва желудка.
Со слов дочери, больная в течение последних 2 дней жаловалась на боли в левой руке, в левой лопатке и боли в левой половине грудной клетки.
Ори поступлении лицо больной крайне бледное, шейные вены резко набухшие. Туловище и кончики пальцев резко цианотичны. Пульс не пальпируется, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются; в паховых складках с обеих сторон пульс на бедренной артерии пальпируется. Границы сердца не увеличены, хотя по рассказу дочери больная страдает гипертонической болезнью. (Печень увеличена, болезненна при пальпации, резкая жажда. Анурия.
Учитывая тяжелое состояние больной и диагноз, с которым она поступила, к больной вызвали ответственного дежурного хирурга, а также дежурного терапевта. Хирург сделал следующее заключение: атональное состояние, оперативному вмешательству больная не подлежит.
Несмотря на все предпринятые лечебные мероприятия, больная умерла, пробыв в приемном отделении 55 минут.
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты, -мозговых и сердечных артерий с сужением просвета последних. Тромб в нисходящей ветви левой венечной артерии. Обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Тромбоз сосудов брыжейки. Резкое застойное полнокровие нижнего отдела тонких кишок и слепой кишки. Артериосклероз мозга. Полнокровие и отек легких. Полнокровие печени и селезенки. Смерть наступила от острой сердечной недостаточности на почве артериосклероза и инфаркта миокарда.
Если суммировать сведения, рассказанные дочерью больной, объективные данные и результаты патологоанатомического вскрытия, можно прийти к следующему заключению. У больной с распространенным атеросклерозом аорты, мозговых и сердечных сосудов 18/ІІІ в связи с тромбозом левой коронарной артерии наступил обширный инфаркт миокарда. Начало его развивалось по периферическому типу. Боли локализовались в области левой лопатки.
Если судить по диагнозу «прободная язва желудка», с которым участковый врач направил больную в стационар, то надо думать, что у больной в этот день как осложнение инфаркта миокарда развился тромбоз сосудов брыжейки, симптомы которого были приняты врачом ошибочно за признаки прободной язвы желудка.
В данном случае имело место описанное Хиллом явление, которое заключается в том, что клиника инфаркта миокарда маскируется его осложнением, в частности у больной Б. — тромбозом брыжеечных сосудов.