По нашим наблюдениям, периферический тип стенокардии и начала инфаркта миокарда встречается не так редко, как принято думать, во всяком случае не менее чем в 20% всех случаев стенокардии и инфаркта миокарда. Следует, однако, отметить, что указания на периферический тип стенокардии или начала инфаркта миокарда в соответствующих историях болезни встречаются крайне редко.
Этот парадокс не случаен и заслуживает серьезного внимания.
Дело в том, что, проявившись впервые на периферии, в левой руке или левой лопатке и т. д., боль, обусловленная стенокардией или развитием инфаркта миокарда, обычно более или менее скоро выявляется и в области сердца или за грудиной. Последняя производит на больного наибольшее впечатление, на ней он фиксирует внимание врача. Периферическим болям больной значения не придает и о них большей частью не говорит. Врач же, будучи приучен к такому представлению (начало болей в сердце, а отсюда уже иррадиация на периферию), охотно воспринимает и записывает в историю болезни подходящий к его знаниям рассказ больного. Но если попросить больного рассказать подробно, как он заболел, как началось у него заболевание и как оно развивалось, то больной всегда красочно и очень образно нарисует действительную картину развития болезни. В этом мы много раз убеждались у постели больного. По рассказу больного оказывалось, что то, о чем докладывал ординатор, было вовсе не началом, а разгаром или даже иногда концом, завершением приступа.

Больной Ф., 51 года, доставлен в стационар 29/IХ 1954 г.
Запись дежурного врача приемного отделения: «С 1952 г. страдает гипертонической болезнью, по поводу чего в 1953 г. лежал в больнице. С того времени беспокоят боли в сердце. Доставлен врачом скорой помощи с работы по поводу приступа болей за грудиной, онемения рук, в состоянии отека легких».
На другой день на этой же странице палатный врач также пишет, что больной жалуется на боли в сердце, но рисует при этом весьма своеобразную картину начала болей: «С декабря 1952 г. больной страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление доходило до 240/150 мм ртутного столба. В 1953 г. лежал в больнице, в то время отмечая головную боль, головокружение. Около месяца беспокоила боль в правой руке — от локтя до кисти. При ходьбе боль часто распространялась и по левой руке, и на всю грудную клетку. Она имела сжимающий характер, от валидола стихала.
29/IХ по дороге на работу появилась резкая боль в правой руке, которая затем распространилась на всю грудную клетку. Боль держалась около 40 минут. В течение дня она периодически снова возникала и стихала. В 16 часов появились резкие болевые ощущения в области сердца с иррадиацией в обе руки, спину, в нижнюю челюсть. От инъекции морфина с атропином боль не прошла. Доставлен в состоянии отека легких».
В клинике на основании анамнеза, клинической картины, изменений на электрокардиограмме, падения артериального давления, температурной кривой и динамики лейкоцитоза и РОЭ был установлен диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, коронарокардиосклероз, обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка с образованием аневризмы.
По записи дежурного врача, это обычный, рядовой случай гипертонической болезни с кардиосклерозом и инфарктом миокарда, как его описывают в учебниках.
По записи палатного врача, это особый, своеобразный случай инфаркта миокарда, когда за месяц до наступления инфаркта миокарда появились боли в правой руке от локтя до кисти как первые сигналы надвигающегося инфаркта миокарда, на которые больной не обратил внимания. 29/IХ утром тот же предупредительный, но уже последний сигнал, на который больной опять, как и в первый раз, не обратил внимания и продолжал работать. Тогда в 16 часов 29/IХ разыгрывается трагедия: возникает обширный инфаркт миокарда с острой аневризмой передней стенки левого желудочка сердца с отеком легких.Заключение: обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.
В клинике заболевание протекало крайне тяжело, осложнилось инфарктом легкого с реактивным плевритом и перикардитом на фоне прогрессирующей сердечной астмы. 17/Х больной скончался.
Патологоанотомический диагноз. Гипертоническая болезнь и общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца. Организующийся тромб передней огибающей артерии сердца. Организующийся инфаркт задней папиллярной мышцы, передней и задней стенок левого желудочка сердца с образованием аневризмы передней стенки левого желудочка. Пристеночный тромб передней стенки. левого желудочка. Фибринозный перикардит.

Больной Ф., 54 лет, поступил в стационар 16/IХ 1954 г. с диагнозом: инфаркт миокарда.
Запись дежурного врача от 16/ІХ 1954 г.: «Ж а л о б ы на сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку. Боли в области сердца беспокоят с 1947 г., периодически повторялись, носили сжимающий характер, отдавали в левую руку. Лечился амбулаторно, при болях принимал нитроглицерин. В июле 1953 г.
перенес инфаркт миокарда. Лежал дома. По улучшении состояния приступил к работе, но временами беспокоили сжимающие боли в области сердца, особенно на улице, которые купировались нитроглицерином. 10/IХ 1954 г. самочувствие ухудшилось. Боли в сердце уcилились. Больной получил больничный лист и предписание соблюдать строгий постельный режим. В ночь на 16/IХ боли усилились, и больной на машине скорой помощи доставлен в стационар».
В клинике на электрокардиограмме был установлен инфаркт миокарда задней стенки и перегородки.
Заключение: свежий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки. Рефлекторное нарушение коронарного кровообращения в области лереднебоковой стенки левого желудочка.
Если судить по этой записи, можно, подумать, что речь идет об обычном, рядовом случае стенокардии и инфаркта миокарда. Однако, когда я осмотрел больного на следующий день и подробно его расспросил, оказалось, что течение болезни у данного больного не укладывается в эти обычные рамки.
Из рассказа выяснилось, что боли в области сердца появились не сразу, что приступ начался с б о л е й в к ончи ке б о льшо г о пальца левой руки, которые затем распространились по в.сей левой руке, и только потом появились боли в области сердца. Боли сопровождались чувством изжоги.
Больной пробыл в клинике с 16/Х по 21/ХI 1954 г. В стационаре у больного были многократные приступы болей в области сердца, особенно на протяжении первой половины его пребывания. Приступы, как правило, начинались с болей в кончике большого пальца левой руки, распространяясь на всю левую руку, и затем переходили на сердце.

Приведенные две истории болезни, как и многочисленные другие, им подобные, подтверждают правильность высказанных соображений.
Недостаточное внимание к детальному собиранию анамнеза — главная причина невыявления в должной мере атипичных форм стенокардии и начала инфаркта миокарда у многих больных. Это, с одной стороны, ведет нередко к грубым диагностическим ошибкам, которые были разобраны, с другой — мешает профилактике стенокардии и инфаркта миокарда.
Приведенные истории болезни достаточно ярко свидетельствуют о том, что вычислять проценты частоты так называемых атипичных инфарктов миокарда по статистическим данным, точнее, по анализу взятых в архиве историй болезни, нельзя. Качество анамнеза различно в разных историях болезни, и поэтому процент может быть неправильным.
Особенно демонстративна в этом отношении работа Г. К. Алексеева «О некоторых клинических особенностях инфаркта миокарда». Автор считает, что различные данныe 6 частоте атипичных инфарктов миокарда зависят от малого количества наблюдений у каждого автора. Поэтому он пришел к выводу, что этот вопрос должен быть решен на основе большого статистического материала. Он изучил течение инфаркта миокарда у 560 больных и нашел, что атипичная локализация болей имела место у 3,4% из них. Едва ли можно сомневаться в том, что автор не собирал лично у всех этих больных анамнез, а анализировал истории болезни из архива.
Нами среди 3054 больных инфарктом миокарда было выявлено 512 больных с необычным его началом, т. е. 17°/о. Но этот процент бесспорно занижен, так как не у всех больных анамнез был собран достаточно детально.
К сказанному следует добавить, что то, что различные типы и формы инфаркта миокарда и стенокардии до сих пор еще не находят отражения при формулировке диагноза на титульном листе истории болезни, нивелирует их, в то время как клиническая картина острого периода инфаркта миокарда весьма разнообразна.