Известны формы стенокардии с выраженными явлениями коронарной недостаточности у молодых больных, у которых единственной причиной мог быть хронический тонзиллит, вызывающий патологические явления в шейных симпатических узлах.
Больной М., 31 года, доставлен в стационар из поликлиники 28/V 1957 г. с жалобами на боли в области сердца, онемение рук. слабость.
Больше года больного беспокоят колющие боли в области сердца без иррадиации, которые быстро ппоходят самостоятельно. Не лечился и не обследовался. 28/V в 12 часов дня на улице внезапно возникло онемение обеих рук. Больной дошел до поликлиники, где через 30 минут появилась давящая боль за грудиной, чувство удушья. На машине скорой помощи был направлен в стационар. В анамнезе — частые ангины. В 1949 г.
перенес арахноидит
Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба. Тоны сердца приглушены. Левая граница по левой сосковой линии. Легочный звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Отеков нет.
Повторно снятые электрокардиограммы отчетливо выявили нарушения коронарного кровообращения в области переднебоковой стенки левого желудочка с диффузными изменениями миокарда.
Заключение: нарушение коронарного кровообращения в области передней и боковой стечки левого желудочка.
Повторно проведенные исследования — общий анализ крови, РОЭ, анализ крови на фибриноген, баночная проба — отклонений от нормы не показали.
Данных, свидетельствующих о ревматическом процессе, не было. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Сердце в поперечнике не увеличено. Ретрокардяальное и ретростернальное пространства не сужены. Пульсация ритмичная, удовлетворительной силы. Аорта без видимых изменений.
Глазное дно: соски зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды не изменены.
Подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Зев слабо розовой окраски. Миндалины увеличены (III степени), разрыхлены, лакуны глубокие, в них гнойные пробки и серозногнойный секрет. Местами миндалины рубцово изменены и спаяны с дужками.
Заключение ларинголога: учитывая значительное увеличение миндалин, несколько препятствующее нормальному дыханию, наличие гнойных пробок в лакунах, а также рубцоаые изменения (следы перенесенных ангин), рекомендуется тонзиллэктомия.
В клинике длительное время повторялись боли в области сердца и за грудиной, «ощущение кола» за грудиной. К концу пребывания в стационаре боли стали появляться реже, общее состояние улучшилось. Был поставлен диагноз: хронический тонзиллит, кардиотонзиллярныч синдром. Больной выписан с предложением сделать тонзиллэктомию.
Как видно из изложенного, у больного имела место ясно выраженная недостаточность коронарного кровообращения. Ни возраст, ни данные клинического обследования не содержали указаний на ревматический или выраженный ранний атеросклеротический процесс. В центре клинической картины стояли резко выраженные патологические изменения со стороны миндалин. Есть все основания думать, что именно они являлись источником рефлекторного происхождения коронарной недостаточности, влияя через регионарные нервные ганглии, измененные в связи с воспалительным процессом в миндалинах. Это привело к состоянию, известному под названием кардиотонзиллярного синдрома.

Описанные выше формы стенокардии и клинического начала инфаркта миокарда — леволопаточная, леворучная и верхнепозвоночная—встречаются наиболее часто, при периферическом типе данных заболеваний. Именно при этих формах особо остро стоит вопрос об отличии их от заболеваний, сопровождающиx ся периферическими болями другого происхождения Невропатологи и некоторые терапевты в этих случаях часто ставят диагноз, основываясь только на локализации боли и совершенно забывают об атипичных рефлексах и иррадиациях и о возможности вторичного характера этих болей, которые могут быть обусловлены различными патологическими процессами в коронарных сосудах и в сердечной мышце. Этим причиняется огромный, часто непоправимый вред больным. Особенно допускаются злоупотребления в отношении диагноза «плексит» и «грудной радикулит». Больной К., 48 лет, обратился к терапевту с жалобами на боли в области левого плеча и ключицы. При физическом обследовании и тут же проведенной рентгеноскопии установлено, что со стороны сердца отклонений от нормы нет. Невропатологом был диагностирован «плексит». Ему назначили пирамидон и синий свет. Через 2 часа после возвращения домой у больного появились сильнейшие боли ;в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку и руку. Врач неотложной помощи констатировал ясную клиническую картину инфаркта миокарда, ввел больному пантопон, атропин, кофеин, камфару. Однако, несмотря на все проведенные мероприятия, больной через 2 часа умер. 2. Больная К., 42 лет, поступила в стационар 31/III 1948 г.
В ночь с 20 на 21/111 внезапно наступила одышка с чувством недостатка воздуха. Утром 21/III появилась резкая боль в левой руке с иррадиацией в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть слева. Боль была настолько сильной, что больная кричала. Приступ длился больше суток, сопровождался одышкой. Температура с 21 по 27/III поднималась до 37,6°.
22/III больная пошла в поликлинику к невропатологу. Был диагностирован «плексит», назначен соллюкс. 27/III больная была выписана на работу, хотя боли в руке оставались. Температура 37,4°.
29/III больная была доставлена с работы домой в тяжелом состоянии с резкой одышкой, болями в левой руке, плече и лопатке с онемением пальцев кисти левой руки.
31/III одышка перешла в удушье, общее состояние резко ухудшилось, и больная на машине скорой помощи была отправлена в стационар. Из анамнеза выяснилось, что до 1947 г. считала себя здоровой. С конца 1947 г. впервые при быстрой ходьбе и физическом напряжении стала беспокоить одышка, которая последние 2 месяца нарастала и появлялась в виде приступов удушья.
При поступлении состояние больной тяжелое, дыханий 48 в минуту. Дыхание поверхностное. Цианоз губ, шеи, лица. Мечется в постели, ищет удобное положение. Питание пониженное. Шейные сосуды резко набухшие, больше справа Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, очень мягкий. Артериальное давление 90/75 мм ртутного столба. Сердце значительно расширено в обе стороны. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Перкуторный звук ясный. Живот мягкий, печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 7—8 см. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.
2/IV в 10 часов утра во время завтрака больная внезапно вскрикнула, резко усилился цианоз, и спустя 2 минуты больная скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Слабо выраженный атеросклероз аорты. Тромбоз передней нисходящей ветви левой венечной артерии. Инфаркт миокарда. Разрыв передней стенки левого желудочка в области инфаркта. Кровоизлияние в полость перикарда. Полнокровие печени, селезенки. Отек легких. Двусторонний гидроторакс. Фибринозный перикардит в области инфаркта.
Обе истории болезни достаточно ярко демонстрируют возможность грубейших врачебных ошибок в диагностике, тактике и лечении в результате узколокалистического подхода к оценке клинических явлений.
В обоих случаях трагическую роль в судьбе больных сыграли невропатологи, поставившие этим больным инфарктом миокарда диагноз «плексит». В первом случае терапевт, неправильно оценив симптоматику, передал больного невропатологу. Во втором случае больная, самостоятельно решив, что боль в левой руке носит невралгический характер, обратилась к специалисту, который подтвердил ее предположение, хотя клиника совершенно отчетливо указывала на изменения со стороны сердца. Об этом говорил и анамнез больной: на протяжении последнего года у больной появилась одышка, нарастающая при быстрой ходьбе и физическом напряжении, при отсутствии для этого определенных причин в виде порока сердца, ожирения и т. д. На одышку как симптом, нередко наблюдающийся в предынфарктном периоде, было обращено внимание выше.
Конечно, то обстоятельство, что больная в период последних 2 месяцев и даже инфаркта миокарда не соблюдала постельного режима, ходила и работала, не получая должного лечения, повлияло на исход заболевания. Это могло, обусловить тяжесть инфаркта миокарда, а возможно, и смерть больной.
Среди терапевтов особенно горячо выдвигает диагнозы «радикулит шейно-грудного отдела позвоночника» и «плексит» как самостоятельные, не связанные с сердцем, заболевания И. А. Черногоров.
В книге «Грудная жаба» И. А. Черногоров красочно описывает приступы стенокардии, которые, как он указывает, могут симулировать шейно-грудные радикулиты и плекситы. Важными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отличить грудной радикулит от стенокардии, И. А. Черногоров считает наличие болевых точек при давлении пальцем на остистыеотростки шейных или грудных позвонков и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина.

Болевые точки при давлении на соответствующие места не являются патогномоничными для отличия первичного радикулита от стенокардии. Об этом говорят как литературные данные, так и наши собственные наблюдения.
М. М. Губергриц описал симптом, который он наблюдал при стенокардии, по его мнению, помогающий ее распознаванию. Этот симптом заключается в болезненном ощущении при надавливании на I, II, III грудные позвонки или на соответственные межпозвоночные пространства и несколько влево от них.
Д. Т. Шмидт описал явления, которые он наблюдал при истинной грудной жабе: невралгию плечевого сплетения и объективный симптом ее — боль при давлении на область левого плечевого сплетения.
Оба эти наблюдения показывают, что боль при надавливании на соответствующие точки не является симптомом, специфичным только для грудного радикулита.
Мы наблюдали ряд больных, у которых при бесспорном инфаркте миокарда имелись резко выраженные болевые точки при давлении на левое плечевое сплетение, межреберные нервы, на верхние грудные позвонки и на те или другие участки мышц левой половины грудной клетки.
Больной П., 33 лет, поступил в стационар 29/III 1957 г. с жалобами на сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку и левую кисть. Страдает стенокардией напряжения 3 года. Последние 3 недели перед госпитализацией наблюдается учащение приступов.
28/III больной прошел 30 км пешком, затем ехал поездом. Ночью в вагоне проснулся от сильных сжимающих болей в области сердца. Боли отдавали в левую руку и левую лопатку. Болевой приступ длился 8 часов. По прибытии в Москву больной обратился в поликлинику, откуда «а машине скорой помощи направлен в стационар.
В анамнезе ранение на фронте.
В стационаре был установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и боковой стенки левого желудочка.
Заключение: обширный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания.
Во время пребывания больного в стационаре у него определялись резко выраженные болевые точки при давлении на область левого плечевого сплетения, межреберных нервов от второго до шестого межреберья слева, болезненность при надавливании на левую грудную мышцу на протяжении между II и IV ребрами по парастернальной и среднеключичной линиям. При этом отсутствовали какие-либо данные, кроме болевых точек, которые указывали бы на самостоятельный радикулит.
Болевые точки держались в течение всего пребывания больного в клинике.
Судя по анамнезу и клинической картине, вряд ли можно сомневаться в том, что болевые точки у этого больного обусловлены инфарктом миокарда и являются результатом его влияния на периферию. Между тем некоторые терапевты даже в таких ясных случаях диагностируют два самостоятельных заболевания: инфаркт миокарда (или стенокардия) и грудной радикулит или плексит. Такая диагностика, помимо того, чго она неправильна, дезориентирует больных, так как периферические боли в этих случаях являются следствием имеющих место патологических явлений в сердце, требующих соответствующих мероприятий в отношении сердца, а не радикулита.
Таким образом, можно сказать, что болевые точки при надавливании на те или другие места могут иметь место как при грудных радикулитах и плекситах, так и при стенокардии и инфаркте миокарда. Дифференциальо-диагностическим признаком при этих двух заболеваниях они служить не могут.

Происхождение болевых точек на периферии при стенокардии и инфаркте миокарда можно понять с точки зрения нервной трофики. Наличие патологического очага в сердце в результате иррадиации или рефлекса в ряде случаев резко повышает чувствительность на периферии в соответствующем сегменте. В итоге воздействия, которые обычно не вызывают болевых ощущений, в этих условиях вызывают ощущение боли.  На ряде примеров было показано, какие резкие трофические изменения, вплоть до мышечной атрофии, тугоподвижности и боли при движении и надавливании на плечевые суставы, могут иметь место в результате нервнотрофических влияний с патологического очага в сердце при инфаркте миокарда и стенокардии.
У больного спустя полтора месяца после начала инфаркта миокарда, как и у других подобных больных, без всяких других причин появились боли при движениях рук и надавливании в области плечевых суставов. В дальнейшем движения в плечевых суставах из-за боли стали несколько ограниченными, наконец, появилась тугоподвижность сначала левого, а затем и правого плечевого сустава; одновременно развилась атрофия мышц плечевого пояса с обеих сторон. Боли при надавливании на область плечевых суставов оставались все время. Постепенно эти явления под влиянием массажа и лечебной физкультуры уменьшились и через 3 года после возникновения инфаркта миокарда совсем прошли.
На рис. описанные изменения, которые у этого больного были особенно резко выражены, отчетливо видны.
Если трофические явления могут вызывать боли при давлении на плечевой сустав, то ясно, что они могут обусловить появление болевых точек на периферии и в других местах — в соответствующих сегментах — по тому же механизму.
Аналогичны болевым точкам при стенокардии и инфаркте миокарда по своему происхождению и другие болевые точки, описанные при заболеваниях ряда внутренних органов — желчного пузыря, желудка и т. д. — и обусловленные рефлекторными влияниями, исходящими из этих органов. Однако относительно их никто не утверждает, что они являются результатом какого-либо местного заболевания.
К сказанному нужно добавить еще следующее. Если исходить из изложенного и данных К. П. Дядькина и М. Д. Хвесиной об изменениях в костях, образующих плечевые суставы, при грудной жабе и после инфаркта миокарда, можно высказать предположение, что устанавливаемый на рентгенограмме у больных гипертонической болезнью, стенокардией, атеросклеротическим кардиосклерозом, кардиофиброзом после перенесенного инфаркта миокарда и вообще у пожилых людей с распространенным атеросклерозом спондилоз грудного отдела позвоночника не всегда является первичным, возникающим в результате нарушений обмена и т. д. Он может развиться и вторично, в результате трофических влияний с хронических патологических очагов в сердце или вследствие недостаточного кровоснабжения позвоночника, вызванного или атеросклеротическим сужением питающих его артерий, или частыми функциональными спазмами их.

Эффективность нитроглицерина обычно используется для выяснения происхождения болей в области сердца. Положительный эффект от применения нитроглицерина большей частью говорит о спазме коронарных сосудов как источнике болей в сердце. Но вместе с тем нужно указать, что отрицательный эффект от приема нитроглицерина не может служить доказательством отсутствия стенокардии. Мы могли бы привести ряд своих наблюдений, когда при классической стенокардии нитроглицерин не оказывал эффекта или, как указывают некоторые больные, боли проходили через 15—20 минут после приема нитроглицерина, что по сути дела равно отсутствию эффекта.
Об отсутствии в ряде случаев эффекта от приема нитроглицерина при грудной жабе говорят и другие авторы. В статье «Дифференциальный диагноз грудной жабы» Райзмен также указывает, что «быстрый эффект от приема нитроглицерина не является постоянным признаком грудной жабы; у многих больных грудной жабой нитроглицерин болей не снимает (курсив наш. — А. Т.).
Причинами отрицательного эффекта от приема нитроглицерина могут быть резкий склероз коронарных сосудов, трофическое происхождение болей.
Конечно, нельзя игнорировать плекситы, радикулиты, наступающие вследствие охлаждения, инфекции, спондилоза, травмы, равно как и поражение любого другого участка рефлекторной дуги, как самостоятельный источник болей. Но когда речь идет о левосторонних шейно-грудных радикулитах, плекситах, трунцитах, никогда нельзя забывать об их интимной связи с нервными сплетениями сердца.
Анализ клинических данных позволяет высказать -положение, что и такие первичные плекситы, радикулиты, трунциты в свою очередь могут стать источником патологических рефлекторных явлений со стороны сердца, начиная от рефлекторного нарушения коронарного кровообращения и кончая рефлекторным инфарктом миокарда.
Если такие клинические формы признаются при холецистите, язвенной болезни и т. д., то в такой же мере они возможны и в этих случаях.
Невропатологи и некоторые терапевты рассматривают эти формы слишком упрощенно, считая, что боли в сердце в этих случаях являются только неврозом. В дальнейшем в подобных случаях часто выявляются нарушения коронарного кровообращения как результат этих факторов.

1. Взять за правило ставить диагноз «левосторонний грудной радикулит», «плексит», «миозит» только после исключения стенокардии, особенно у пожилых людей и у страдающих гипертонической болезнью. Необходимо помнить, что клиническая картина «грудного радикулита» во многих случаях является выражением стенокардии.
Кстати, И. А. Черногоров указывает, что такие радикулиты, по клинической картине напоминающие синдром грудной жабы, наблюдаются у 10°/о больных с синдромом грудной жабы. Следовательно, у 90% больных синдром грудной жабы имеет венечное происхождение. Эта цифра достаточно говорит за себя.
2. При дифференциальной диагностике базироваться прежде всего на тщательно собранном и всесторонне взвешенном анамнезе.
З.При оценке анамнеза и клиники стремиться по возможности дифференцировать боли висцеральные от соматических (своеобразный аффективный компонент, выраженное участие вегетативной нервной системы, менее четкая локализация характерны для висцеральных болей).
4. При постановке диагноза прежде всего оценивать состояние больного в целом, принимая во внимание возраст, наличие гипертонии.
5. Иметь в виду, что при постановке диагноза «стенокардия» положительные данные электрокардиограммы и эффективность нитроглицерина подтверждают этот диагноз, но отсутствие изменений на электрокардиограмме и благоприятного действия нитроглицерина диагноза стенокардии не снимает, подобно тому как отрицатель ная реакция Вассермана не исключает диагноза сифилиса.
6. Помнить, что болевые точки при надавливании на соответствующие места могут иметь место как при радикулите, плексите, миозите, так и при стенокардия, при которой они являются результатом рефлекторных нервнотрофических влияний на периферию из патологического очага в сердце.
7. При наличии сомнений в диагностике не решать вопроса сразу, а подвергнуть больного 2—3-дневному наблюдению с соблюдением постельного режима на дому и провести в это время необходимые исследования.