Больной Г., 53 лет, доставлен в приемное отделение 15/ХІІ 1957 г. с диагнозом «инфаркт миокарда; тромбоз мезентериальных сосудов».
Инфаркт миокарда возник у больного 26/ХІ 1957 г. Клинически инфаркт миокарда начался с патологических ощущений в пищеводе — изжоги и жжения, больной принимал соду, но облегчения не наступило. Больной лежал дома. На 8-е сутки появились боли в животе, икота, рвота кофейной гущей. Рвота повторилась 4 раза, сопровождалась повышением температуры до 38—39°. 12/ХІІ 1967 г. наступил приступ особенно сильных болей в животе, икота рвота кофейной гущей, температура поднялась до 38°, и больной 15/ХП 1957 г. был направлен в стационар.
При поступлении отмечается резкое истощение больного, вялость, адинамия. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены. В легких справа в нижней доле на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько запавший, мягкий, болезненность при пальпации в подложечной области и в правом подреберье. Печень, селезенка не прощупываются.
На снятой электрокардиограмме выявлен инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и перегородки.
Заключение: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; аневризма передней стенки; динамика в сторону прогрессирования процесса.
Лейкоцитов 14 900. Содержание хлоридов в крови 388 мг%. Реакция на кровь в рвотных массах и в кале резко положительная.
Приглашенный на консультацию хирург 18/ХІІ 1957 г. поставил диагноз: опухоль желудка с распадом (?).
3а время пребывания в клинике боли в животе, икота, рвота кофейной гущей неоднократно повторялись. Это расценивалось как динамическое нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов. Нарастал лейкоцитоз. Температура периодически повышалась до 38°. Повторялись приступы стенокардии.
6/І 1968 г. в 18 часов появились сильные боли в животе, рвота кофейной гущей. Были выявлены симптомы перитонита л предложено оперативное вмешательство. Но из-за крайне тяжелого состояния больного операция не была произведен а.
6/І 1958 г. в 4 часа 35 минут больной скончался при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
Патологоанатомический диагноз. Умеренно выраженный общий атеросклероз. Стенозирующий коронаросклероз. Организованный тромб в начальном отделе передней нисходящей артерии. Рубец после инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка и перегородке сердца с хронической аневризмой и пристеночным тромбозом ее. Обширный ишемический инфаркт селезенки, ишемические инфаркты почек. Множественные эрозии в дне желудка, подострая язва двенадцатиперстной кишки, множественные, разной давности язвенные дефекты в слизистой оболочке тонкого кишечника. Начинающийся серо-фибринозный перитонит. Полнокровие внутренних органов. Эмфизема легких. Фиброзноочаговый туберкулез легких. Истощение. 3аключение: смерть от сердечной недостаточности у больного с начинающимся перитонитом.
Резюмируя изложенное, нужно сказать следующее: 1) инфаркт миокарда как возможный источник желудочного кровотечения широкой врачебной массе крайне мало известен; 2) в результате больные с инфарктом миокарда, сопровождающимся желудочным кровотечением, даже при явной клинической картине стенокардии направляются с диагнозом «желудочное кровотечение» в хирургическое отделение, где в самый ответственный для больного момент установление диагноза затягивается и больные не получают необходимой срочной терапии; 3) прогностически наличие желудочного кровотечения при инфаркте миокарда весьма неблагоприятно: заболевание часто оканчивается летальным исходом;
4) тяжелые, обширные инфаркты миокарда могут повести не только к желудочным кровотечениям в связи с эрозиями или острыми язвами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и к перфорации этих острых язв с последующим развитием перитонита;
5) эрозии и острые язвы трофического происхождения при инфаркте миокарда могут иметь место со стороны не только желудка, но и кишечника, и также возможна их перфорация с развитием перитонита; 6) патогенез желудочного кровотечения при инфаркте миокарда подлежит дальнейшему тщательному изучению.
Конечно, заподозрить инфаркт миокарда при остром желудочном кровотечении — задача весьма трудная. В этом направлении можно дать следующий совет: во-первых, всегда нужно помнить о такой возможности, особенно у пожилых людей и страдающих гипертонической болезнью; во-вторых, не следует забывать, что желудочное кровотечение, имеющее место в начале инфаркта миокарда, как правило, одновременно сопровождается более или менее выраженными болями в области сердца. Тщательно собранный анамнез у больного (или у его окружающих при тяжелом состоянии больного) всегда окажет значительную помощь в правильной диагностике. Больной с острым желудочным кровотечением должен быть, конечно, срочно госпитализирован независимо от его причины. В стационаре же при наличии одновременных болей в области сердца, хотя бы и кратковременных, которые устанавливаются при тщательном расспросе больного, необходимо срочно снять электрокардиограмму.

Эта форма инфаркта миокарда не относится, собственно говоря, к определенным формам начала инфаркта миокарда, так как картина кишечной непроходимости, с диагнозом которой больные поступают в стационар, имеет место не в начале инфаркта миокарда, а в дальнейшем его течении, т. е. является осложнением инфаркта миокарда. Большей частью это осложнение имеет место при абдоминальном типе инфаркта миокарда, когда боли начинаются в подложечной области, но в ряде случаев начало инфаркта миокарда может быть и классическим — загрудинно-болевым. Однако если при этом ангинозные явления недоучитываются и инфаркт миокарда не диагностируется, то появление острого вздутия живота, задержка стула и газов расцениваются как признаки самостоятельно развившейся кишечной непроходимости и больные с этим диагнозом направляются в стационар. Так как больные с таким диагнозом часто направляются в хирургические отделения, где они (большее или меньшее время, пока не выяснится диагноз, не получают должного лечения, мы считаем нужным хотя бы очень коротко остановиться на этой форме заболевания.
Прежде всего следует отметить, что основным моментом, обусловливающим диагноз «кишечная непроходимость», в этих случаях является задержка стула и газов, вздутие живота. Если бы эти явления правильно расценивались как парез кишечника, то ошибок в диагностике было бы значительно меньше, так как при этом диагнозе врач должен был бы искать причину страдания и поставить ее в диагнозе на первом месте. Тщательно собранный анамнез в таких случаях должен был бы привести к предположению об инфаркте миокарда. Но ввиду того, что при этом имеются и боли в животе, иногда довольно резкие, ставится диагноз «кишечная непроходимость», и больные направляются в хирургические отделения.

Больной Б., 63 лет, доставлен в хирургический кабинет приемного отделения 1/ІХ 1954 г. в ,12 часов 45 минут в крайне тяжелом состоянии с диагнозом «кишечная непроходимость» и жалобами на резкое распирание живота (больной настоятельно просил «спустать газы»).
25/VIII появились боли в левой половине грудной клетки, иррадиировавшие в оба плеча. 29/VIII возникли боли в животе, которые резко усилились 31/VIII. Задержка стула в течение 4 дней. Несмотря на поставленную 31/VIII клизму, стула «е было, газы не отходили, появилось резкое вздутие живота.
2 года назад перенес инфаркт миокарда, после которого осталась одышка, слабость, не мог работать.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое, лицо серо-пепельного цвета, покрыто каплями холодного пота. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется. Тоны сердца еле прослушиваются. В легких сзади, по нижнему краю выслушиваются влажные хрипы. Живот резко вздут, асоиметричен, напряжен, контурируется перерастянутый желудок. Перкуторно тимпанит высокого тона. Печень, селезенка не прощупываются.
При явлениях остро нарастающей сердечной недостаточности больной скончался 1/IХ в 19 часов 15 минут.
Клинический диагноз. Повторный инфаркт миокарда. Острая сердечная недостаточность. Динамическая кишечная непроходимость.
Патологоанатом и чес кий диагноз. Атеросклероз аорты и мозговых артерий, резкий склероз сердечных артерий, артериосклероз почек. Рубец после инфаркта задней стенки левого желудочка сердца. Тромб в просвете нисходящей ветви левой венечной артерии сердца. Обширный инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца с аневризмой в области передней стенки и пристеночным тромбозом. Эмфизема легких. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Гипертрофия мышцы сердца правого я левого желудочков. Мускатная печень. Нерезкий отек и полнокровие легких. Резкое вздутие желудка и кишечника. Узловатая гипертрофия предстательной железы. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного коронарокардиосклерозом с обширным инфарктом миокарда.
Из данных анамнеза и патологоанатомического вскрытия отчетливо видно, что у больного имел место ясно выраженный повторный инфаркт миокарда, осложненный на 5-й день болезни рефлекторным парезом желудка и кишечника. Из-за плохо собранного и не проанализированного анамнеза инфаркт миокарда не был распознан, и больной был направлен в хирургический кабинет с диагнозом «кишечная непроходимость» без указания, какой характер она носит — механический или динамический.

Больная Т., 66 лет, доставлена в хирургическое отделение 16/І 1962 г с диагнозом «заворот кишок».
Заболела 8/І, возникли резкие боли в подложечной области, сопровождавшиеся одышкой. Принимала соду, облегчения не наступало. В последние дни появилось резкое вздутие живота, затруднение в отхождении газов и стула. В связи с указанными явлениями врач поставил названный выше диагноз и направил больную в хирургическое отделение.
В 1918 г. больная перенесла сыпной тиф. Последние годы беспокоят боли в области сердца и одышка при физической работе.
При поступлении состояние больной тяжелое. Резкий цианоз. Пульс аритмичный, плохо прощупывается. Артериальное давление 160/100 мм ртутного столба. Живот вздут, мягкий, пальпация его болезненна в области правого подреберья. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Сердце расширено в обе стороны. Тоны глухие. В легких жесткое дыхание. Небольшие отеки ног.
В результате произведенного 16/І рентгенологического исследования обнаружено несколько горизонтальных уровней в тонком кишечнике ниже пупка. Органы грудной клетки в норме.
После сифонных клизм отошло только небольшое количество газов. Состояние оставалось тяжелым. Консультировавшие повторно больную хирурги от диагноза кишечной непроходимости отказались. Терапевт высказал предположение о возможности инфаркта миокарда, и больная 17/І была переведена в терапевтическое отделение. В терапевтическом отделении у больной первые два дня держались боли в подложечной области, затем боли стали ощущаться в области сердца.
Изменения на электрокардиограмме от 21/І подтвердили инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заключение: инфаркт задней стенки левого желудочка. В клинике состояние больной постепенно улучшилось, но временами были нерезкие боли в области сердца, отмечалась незначительная одышка при ходьбе, небольшая пастозность голеней. Артериальное давление осталось повышенным 170/90 мм ртутного столба).
Больная была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь ІI стадии; кардиосклероз; инфаркт задней стенки левого желудочка; недостаточность кровообращения Па стадии; рефлекторный парез кишечника. Из истории болезни видно, что больная перенесла инфаркт миокарда абдоминального типа, осложненный на 5-й день болезни рефлекторным парезом кишечника.
Вследствие того, что врач плохо собрал анамнез и не была снята в приемном отделении электрокардиограмма, больную поместили в операционный корпус и только после консультации с квалифицированным дежурным терапевтом, заподозрившим инфаркт миокарда, перевели в терапевтическое отделение, где диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Можно было бы привести еще ряд примеров неправильного стационирования больных инфарктом миокарда с диагнозом «кишечная непроходимость» в хирургическое отделение, но вряд ли это требуется. Необходимо остановиться вкратце на анализе причин, ведущих к такому явлению, и по возможности наметить пути их устранения. В домашних условиях участковый врач, заподозрив кишечную непроходимость, не имеет возможности подробно обследовать больного. Чем быстрее он такого больного направит в стационар, где есть все возможности для обследования и лечения, тем лучше. Но участковый врач обязательно должен в таких случаях прежде всего собрать подробный анамнез у больного, а если этого не позволяет тяжесть его состояния, то у родных, и тщательно проанализировать полученные данные. В подобных случаях, учитывая анамнез и клиническую картину, участковый врач неминуемо должен будет прийти к мысли о возможности связи наблюдаемых у больного явлений с острым нарушением коронарного кровообращения и направить больного в стационар уже с этим диагнозом, хотя бы предположительным. Тогда к таким больным будет сразу привлечено внимание терапевта и их не будут без надобности направлять в хирургическое отделение.
Дефекты работы врачей приемного отделения, а иногда и стационара в таких случаях связаны, во-первых, опять с плохо собранным и не проанализированным анамнезом и, во-вторых, с отсутствием срочного электрокардиографического обследования (до всяких других подробных исследований). Выполнение этих несложных требований значительно улучшило бы диагностику этой формы инфаркта миокарда.