Под этим названием следует понимать начало клинической картины инфаркта миокарда с острых болей в животе, равно как и соответствующее проявление стенокардии.
Основоположниками наших представлений об абдоминальном типе инфаркта миокарда являются В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско. Уже в 1909 г. в своем докладе на I съезде российских терапевтов «К симптоматологии и. диагностике тромбоза венечных артерий сердца» они представили описание 5 случаев тромбоза венечных сосудов сердца, среди которых наряду с классическим инфарктом миокарда с резкими болями за грудиной и в области сердца (status anginosus) они описали еще две другие формы инфаркта миокарда: одну—начинающуюся с чувства недостатка воздуха (status asthmaticus), и другую — начинающуюся с чувства «тягостного и сильного давления под ложечкой и подпирания под сердце» (status gastralgicus). Две последние формы являются эквивалентами status anginosus.
В настоящее время в соответствии с накопившимися клиническими наблюдениями абдоминальный тип начала инфаркта миокарда представляется весьма значительным и разнообразным. Он включает в себя следующие формы: 1) начало инфаркта миокарда с картины острой брюшной катастрофы: а) прободной язвы желудка, б) желудочного кровотечения, в) кишечной непроходимости; 2) начало инфаркта миокарда с картины острого или обострения хронического воспалительного процесса в брюшной полости: а) холецистита; б) аппендицита; 3) начало инфаркта миокарда с болей или других патологических явлений в области пищевода — так называемая пищеводная форма стенокардии и начала инфаркта миокарда.
Клиническая картина инфаркта миокарда может начаться с острого желудочного кровотечения. Эта форма начала инфаркта миокарда крайне мало известна широкой врачебной массе, так как в литературе она совершенно недостаточно освещена. В монографии «Острый инфаркт миокарда» Д. М. Грогэль описывает только один такой случай. В книге «Диагностика острого живота» Н. Н. Самарин, подробнейшим образом перечисляя всевозможные внежелудочные заболевания, могущие обусловить желудочное кровотечение, совершенно не упоминает об инфаркте миокарда как возможном источнике желудочного кровотечения. В статье «Лечение гастродуоденальных кровотечений» А. Лебедев, перечисляя причины желудочно-кишечного кровотечения, также не пишет об инфаркте миокарда как о возможной причине желудочного кровотечения. Так как врачи чаще всего незнакомы с возможностью острого желудочного кровотечения в результате инфаркта миокарда, то такие больные с инфарктом миокарда направляются в хирургические отделения с диагнозом «желудочное кровотечение». Ввиду того что при этом часто имеют место более или менее выраженные боли в области сердца, иногда прибавляется диагноз «стенокардия» или эти явления остаются без внимания. Болей в животе, ригидности брюшной стенки в этих случаях обычно не отмечается. Реакция на скрытую кровь в рвотных массах обычно бы вает резко положительной. Рвота кофейной гущей продолжается от 2—3 до 10—12 дней и встречается большей частью у очень тяжелых больных с обширными инфарктами миокарда. Прогностически—это неблагоприятная форма. Заболевание часто оканчивается летальным исходом или аневризмой левого желудочка. Иногда рвота кофейной гущей наблюдается за несколько дней до смерти у больных инфарктом миокарда, вызывая ошибочное предположение о раке желудка.
На патологоанатомическом материале мы убедились, что в основе кровотечений лежат множественные эрозии и свежие язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Механизм их развития требует уточнения, соответствующих патологоанатомических и патофизиологических исследований. Можно думать, что в одних случаях они являются следствием спастически-паретических явлений со стороны желудка и его капилляров, в других — результатом острых застойных явлений в желудке.
Мы наблюдали сравнительно большое число больных инфарктом миокарда, сопровождавшимся желудочным кровотечением.
В части случаев желудочное кровотечение имело место в начале инфаркта миокарда. Иногда оно встречалось на протяжении инфаркта миокарда как его осложнение, обычно в тяжелых случаях. Больной Р., 55 лет, доставлен 3/ХI 1953 г. в приемное отделение с диагнозом «желудочное кровотечение».
Жалобы на кровавую рвоту и икоту. Заболел 1/ХI. На улице возник приступ болей в области сердца с иррадиацией в левую лопатку. Вынужден был возвратиться домой. На следующий день появилась рвота, сначала алой кровью, а затем типа кофейной гущи.
Язвенной болезни в анамнезе не отмечает. Рвоты с кровью у больного никогда не было. Страдает гипертонической болезнью с 1949 г. Артериальное давление раньше 180/100 мм ртутного столба.
При поступлении пульс 112 ударов в минуту, артериальное давление 100/80 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. У верхушки систолический шум. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпация его безболезненна. Печень, селезенка не прощупываются. Отеков нет. В связи с диагнозом желудочного кровотечения больной был помещен в хирургическое отделение.
В хирургическом отделении ежедневно наблюдалась рвота кофейной гущей. Приглашенный на консультацию терапевт диагностировал гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (что подтверждала снятая в связи с его предположением электрокардиограмма), желудочное кровотечение. В течение 6 дней боли в области сердца беспокоили больного мало. Основные жалобы были на слабость, рвоту кофейной гущей и икоту.
В терапевтическом отделении был установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Рвота прекратилась. Временами были приступы тахикардии, боли в области сердца, что обусловило длительное пребывание больного в стационаре. Спустя некоторое время после выписки из стационара больной умер.
Заключение: обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания.
В данном случае в начале инфаркта миокарда имело место желудочное кровотечение. Ввиду этого ясный приступ стенокардии накануне был оставлен без внимания, и больной был направлен в приемное отделение с диагнозом желудочного кровотечения. Из приемного отделения больной после осмотра дежурного врача, несмотря на указанный приступ стенокардии накануне, был направлен в хирургическое отделение, так как кровавая рвота продолжалась. Это свидетельствует о том, что широкие врачебные массы не знакомы с возможностью кровавой рвоты (рвоты кофейной гущей) при инфаркте миокарда.
Клиническое течение и исход заболевания у данного больного свидетельствуют о том (на что было указано выше), что прогноз у больных инфарктом миокарда, сопровождающимся желудочным кровотечением, обычно неблагоприятный.
Больной Т., 53 лет, доставлен в приемное отделение 3/ХII 1954 г. в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в животе, обильную повторную рвоту кофейной гущей, нерезкие боли в области сердца.
В анамнезе гипертоническая болезнь на протяжении последних 5 лет. Артериальное давление 1170/100 мм ртутного столба.Заболел 2 недели назад. На работе появились боли в области сердца. На несколько минут потерял сознание. Несмотря на то, что больному был выдан больничный лист, он продолжал ходить на работу. Приступы стенокардии повторялись. Через 10 дней от начала заболевания была снята электрокардиограмма, которая дала указание на инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и перегородки. Далее у больного началось нараставшее вздутие живота. Газы почти не отходили. Накануне госпитализации у больного появилась частая рвота с примесью желчи. На следующий день появилась рвота в виде кофейной гущи, и больной был стационирован.
Состояние больного крайне тяжелое. Цианоз губ, лица, акроцианоз. Конечности холодные. Частая рвота кофейной гущей. Сердце расширено влево. Тоны глухие. Пульс ПО ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Живот резко вздут, напряжен, пальпация безболезненна. Печень и селезенку прощупать не удается. Перкуторно печень выходит из-под реберной дуги на б см. На остальном протяжении живота тимпанит. Ампула прямой кишки свободна. Отеков нет.
В клинике состояние больного оставалось тяжелым, продолжалась рвота кофейной гущей. Газы стали отходить несколько лучше, но живот по-прежнему оставался вздутым и напряженным.
На 6-й день пребывания в клинике больной при явлениях падения сердечной деятельности скончался.
Патолог о анатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Резкий атеросклероз сердечных артерий с сужением их просвета, особенно ветвей левой коронарной артерии. Мелкие рубцы в задней стенке левого желудочка сердца. Обширный рубцующийся инфаркт межжелудочковой перегородки сердца, переходящий за переднюю стенку левого желудочка. Множественные острые эрозии и язвы на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Резкое вздутие кишечника. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, развившейся у больного гипертонической болезнью и коронаро-кардиосклерозом с обширным инфарктом миокарда.
В данном случае желудочное кровотечение возникло на фоне обширного, тяжелого инфаркта миокарда. Оно продолжалось 7 дней и, как показало вскрытие, явилось результатом множественных остро наступивших не только эрозий, но и язв слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, надо думать, трофического характера (впрочем, не исключена возможность влияния и застойных явлений). Нужно отметить, что и в данном случае желудочное кровотечение явилось плохим прогностическим показателем.
Тяжелые, обширные инфаркты миокарда могут повести не только к эрозиям и острым язвам слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трофического или застойного происхождения и к желудочным кровотечениям, но и к перфорации этих острых язв с последующим развитием перитонита. Больной В., 68 лет, находился в стационаре в течение месяца (с 10/VIII по 13/IХ 1956 г.) по поводу гипертонической болезни, атеросклероза коронарных сосудов, обширного инфаркта миокарда в крайне тяжелом состоянии. Электрокардиографически этот инфаркт миокарда долгое время не документировался и только на электрокардиограмме от 12/IХ выявилась картина инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и перегородки. Заключение: гипертоническая кривая; нарушение коронарного кровообращения в области передней и задней стенок левого желудочка, инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.В анамнезе гипертоническая болезнь и стенокардия на протяжении последних 10 лет.
В последние дни пребывания в клинике развились явления пареза кишечника.
За 3 дня до смерти у больного-началась обильная повторная рвота кофейной гущей.
Патологоанатом и чес кий диагноз. Гипертоническая болезнь, атеросклероз и кальциноз аорты, сосудов мозга и сердца с сужением просвета последних. Свежий инфаркт задней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку в области верхушки и инфаркт передней стенки левого желудочка. Гипертрофия мышцы сердца и расширение его полостей. Артерио-артериолосклеротические почки. Множественные подострые язвы желудка с перфорацией двух из них и ограниченным фибринозным перитонитом в области малой кривизны желудка. Жировые некрозы поджелудочной железы. Гиперплазия пульпы селезенки. Ангиома печени. Гипертрофия предстательной железы. Отек легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности у больного гипертонической болезнью и атеросклерозом коронарных сосудов с обширным инфарктом миокарда.
В данном случае обширный, тяжелый инфаркт миокарда сопровождался желудочным кровотечением (рвота кофейной гущей) последние 3 дня перед смертью. Кровотечение явилось результатом множественных подострых язв желудка, возникших в связи с инфарктом миокарда и, по-видимому, носивших трофический характер, так как резко выраженных явлений сердечной недостаточности не было. Язвы явились не только источником желудочного кровотечения, но две из них перфорировали с возникновением ограниченного фибринозного перитонита в их области.