Под этим названием следует понимать начало клинической картины инфаркта миокарда с острых болей в животе, равно как и соответствующее проявление стенокардии.
Основоположниками наших представлений об абдоминальном типе инфаркта миокарда являются В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско. Уже в 1909 г. в своем докладе на I съезде российских терапевтов «К симптоматологии и. диагностике тромбоза венечных артерий сердца» они представили описание 5 случаев тромбоза венечных сосудов сердца, среди которых наряду с классическим инфарктом миокарда с резкими болями за грудиной и в области сердца (status anginosus) они описали еще две другие формы инфаркта миокарда: одну—начинающуюся с чувства недостатка воздуха (status asthmaticus), и другую — начинающуюся с чувства «тягостного и сильного давления под ложечкой и подпирания под сердце» (status gastralgicus). Две последние формы являются эквивалентами status anginosus.
В настоящее время в соответствии с накопившимися клиническими наблюдениями абдоминальный тип начала инфаркта миокарда представляется весьма значительным и разнообразным. Он включает в себя следующие формы: 1) начало инфаркта миокарда с картины острой брюшной катастрофы: а) прободной язвы желудка, б) желудочного кровотечения, в) кишечной непроходимости; 2) начало инфаркта миокарда с картины острого или обострения хронического воспалительного процесса в брюшной полости: а) холецистита; б) аппендицита; 3) начало инфаркта миокарда с болей или других патологических явлений в области пищевода — так называемая пищеводная форма стенокардии и начала инфаркта миокарда.

Среди органов брюшной и грудной полости желчный пузырь и сердце представляются наиболее интимно взаимосвязанными. Между ними наиболее часто, быстро и ярко осуществляется висцеро-висцеральный рефлекс. Клинический опыт учит, что при инфаркте миокарда, особенно при абдоминальной форме его начала, довольно часто в анамнезе имеется язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако связь эта обычно отдаленная во времени. Относительно редко встречаются боли в желудке, непосредственно обусловливающие боли в области сердца. Развитие же приступа стенокардии или даже инфаркта миокарда непосредственно вслед за приступом желчнокаменной болезни — явление довольно частое. Это объясняет прочное внедрение в клинику такого термина, как «холецистит с рефлекторной стенокардией», хотя термин «рефлекторная» не должен был бы особо выделяться потому, что и другие формы стенокардии, строго говоря, также имеют рефлекторное происхождение.
Взаимоотношения между инфарктом миокарда и холециститом могут быть настолько тесными, что иногда даже после секции при наличии одновременно и холецистита, и инфаркта миокарда бывает трудно ответить на вопрос, что же было ведущим, первичным: то ли вначале был холецистит, а в дальнейшем развился инфаркт миокарда, или ведущим в клинической картине был инфаркт миокарда, а холецистит представлял собой сопутствующее заболевание.
Клинические наблюдения показывают, что возможна симуляция инфарктом миокарда с началом по абдоминальному типу несуществующего холецистита и развитие при остром холецистите или обострении хронического холецистита не только рефлекторной стенокардии, но и рефлекторного инфаркта миокарда.
В первом случае результатом является нераспознавание инфаркта миокарда и неправильное лечение больного. При этом повышение температуры, вызванное инфарктом миокарда, трактуется как проявление холецистита, а при наличии болей в области сердца ставится диагноз стенокардии и хронического холецистита.
Общеизвестно, что острый холецистит часто сопровождается рефлекторной стенокардией. Этому факту посвящены многочисленные ‘клинические наблюдения и даже диссертации. В настоящей работе будет показано, как у больных острый холецистит на глазах у врача вызывает не только стенокардию, но и явления инфаркта миокарда, по данным электрокардиографического исследования, и как после удаления основной причины — холецистита, простого или калькулезного, — исчезают и явления коронарной недостаточности, а также признаки, сигнализирующие об инфаркте сердечной мышцы.

Больная Н., 65 лет, на протяжения 10 лет 5 раз лежала в клинике. Первый раз — в июне 1939 г. — была выписана с диагнозом «подострый аппендицит». В декабре 1939 г. появились боли в области печени. В связи с их обострением повторно поступила в клинику 120/І 1940 г. Была обследована и выписана 8/ІІ с диагнозом «холецистит». С тех пор больная все время лечилась от хронического холецистита. Многократно проводилась дуоденальное зондирование.
В 1943 г. появились сжимающие боли в области сердца, в связи с чем больная была опять стационирована в клинику. При обследовании артериальное давление оказалось повышенным—215/105 мм ртутного столба. Было проведено соответствующее лечение, и больная выписана с улучшением.
11/І 1949 г. у больной внезапно появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, резкая слабость, и больная 12/І была вновь госпитализирована в клинику.
Ори поступлении пульс 96 ударов в минуту, артериальное давление 215/100 мм ртутного столба. Цианоз губ. Тоны сердца глухие. В легких большое количество сухих хрипов. Прощупывается край печени, болезненный. Селезенка не увеличена. На электрокардиограмме выявлена гипертоническая кривая и явления недостаточного кровоснабжения миокарда.
За время пребывания в клинике у больной периодически отмечалась субфебрильная температура, повышение РОЭ, что связывалось с наличием хронического холецистита (при дуоденальном зондировании было найдено много слизи и лейкоцитов).
Больной проводилось лечение внутривенным введением глюкозы, сернокислой магнезией, диуретином, промываниями желчного пузыря.
25/ІІ 1940 г. больная была выписана с диагнозом «гипертоническая болезнь; коронарокардиоеклероз; стенокардия; хронический холецистит». Последний раз больная поступила в клинику 13/VIII 1949 г. с диагнозом «обострение хронического холецистита» в связи с приступом резких болей в правом подреберье.
Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в подложечной области, где отмечается легкое напряжение мышц; симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 1—2 см, желчный пузырь не прощупывается. Пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 180/115 мм ртутного столба. Тоны сердца звучные. В легких сухие хрипы.
В клинике у больной до 18/VIII держались резкие боли в правом подреберье. Сердце совершенно не беспокоило. Терапия: грелка на живот, внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии, сернокислая магнезия по 5 г внутрь натощак, экстракт белладонны с салолом, с 16/VIII — сульфатиазол по 1 г четыре раза в день. На 23/VI1I было назначено дуоденальное зондирование. Больная стала чувствовать себя лучше. 20/VIII днем ходила по коридору.
21/VIII в 0 часов 50 минут больная попросила медицинскую сестру поправить ей подушку. Тут же появились боли в области сердца, хрипящее дыхание, бледность кожных покровов, цианоз, набухание шейных вен. Пульс стал нитевидным, а затем исчез. Наступила смерть.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь; коронарокардиосклероз; острая коронарная недостаточность; инфаркт миокарда; хронический холецистит (диагноз инфаркта миокарда был, очевидно, поставлен посмертно в связи с клинической картиной, так как не указана локализация инфаркта, электрокардиограмма не быласнята, лечение и режим проводились не как при инфаркте миокарда).
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Обший артериосклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Гипертрофия стенки левого желудочка и расширение полостей его (вес сердца 500 г). Тромбоз левой нисходящей артерии сердца. Инфаркт передней стенки левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки с образованием острой аневризмы. Разрыв передней стенки левого желудочка сердца на месте инфаркта с кровоизлиянием в сердечную сорочку. Обширный очаг миофиброза задней стенки левого желудочка сердца. Нерезкий артериолосклероз почек. Отек легких. Полнокровие легких, печени, почек. Желчный пузырь и желчные пути не изменены. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие инфаркта миокарда с разрывом стенки сердца.
Изложенная история болезни представляет значительный интерес со многих точек зрения.
Как видно из протокола вскрытия, у больной не было никакого холецистита, ни простого, ни калькулезного, а между тем она в течение 10 лет систематически лечилась от хронического холецистита дуоденальными зондированиями и другими средствами.
Диагноз «хронический холецистит» основывался на болях в правом подреберье (желчный пузырь никогда не прощупывался) и на наличии слизи и лейкоцитов в дуоденальном содержимом.
Как видно из протокола вскрытия, у больной на фоне гипертонической болезни и атеросклероза венечных артерий произошло два инфаркта миокарда: старый — в области задней стенки левого желудочка (ко времени смерти в этой области был фиброз) и свежий — в области передней стенки левого желудочка с острой аневризмой и разрывом ее.
Как показывает сопоставление клинической картины, особенно при последней госпитализации, с анатомическими данными, инфаркты миокарда протекали у больной по абдоминальному типу с резкими болями в области печени, симулируя холецистит.

Больной Г., 35 лет, доставлен в приемное отделение 3/IV 1947 г. с диагнозом «обострение хронического холецистита».
Больной жаловался на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и плечо. Считает себя больным 5 лет. На протяжении этого времени предполагалось, что больной страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим холециститом. Полгода назад рентгенологически был установлен перидуоденит на почве язвы двенадцатиперстной кишки. Отмечалась резкая болезненность в области желчного пузыря. За последнее время состояние ухудшилось. В ночь на 3/IV боли резко обострились, и больной был госпитализирован.
В стационаре было уточнено, что у больного последние дни были сжимающие боли за грудиной, больной при этом покрывался холодным потом.
Состояние больного тяжелое. Цианоз носа, губ и ушей. Пульс 90 ударов в .минуту, артериальное давление 130/110 ,мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот напряжен. Резкая болезненность при пальпации в правом подреберье.
На электрокардиограмме признаки свежего инфаркта миокарда передней стенки и перегородки и менее свежие изменения на задней стенке левого желудочка.
Состояние больного быстро прогрессивно ухудшалось, и при явлениях острого падения сердечной деятельности 4/IV наступила смерть.
Патологоан.атомический диагноз. Атероматоз аорты и венечных «артерий. Обширный инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Рубец на задней стенке левого желудочка сердца. Расширение полостей сердца. Застойное полнокровие печени, почек, селезенки. Рубец в области язвы двенадцатиперстной кишки.
Как видно из записи врача приемного отделения, больной жаловался на боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку. Если учесть, что полгода назад рентгенологически был установлен не только перидуоденит на почве язвы двенадцатиперстной кишки, но и резкая болезненность в области желчного пузыря, можно понять, почему больной рассматривался как страдающий хроническим холециститом, а последнее заболевание, сопровождавшееся напряжением брюшной стенки и резкой болезненностью при пальпации в правом подреберье, расценивалось как обострение хронического холецистита. Принимая во внимание секционные указания на рубец в области задней стенки левого желудочка, свидетельствующий о перенесенном инфаркте миокарда, можно думать, что и этот инфаркт в свое время также мог симулировать картину холецистита, так как в анамнезе у больного нет указаний на имевшие место боли в области сердца.
Клиническая картина и диагностика острого холецистита подробно изложены в соответствующих руководствах. В отношении возможности исключения инфаркта миокарда можно сказать следующее.
Собирая анамнез у больных с явлениями острого или обострения хронического холецистита, следует тщательно расспросить, не было ли у них в прошлом явлений стенокардии, более или менее выраженных, а также гипертонической болезни, особенно у пожилых больных.
При физикальном исследовании важное значение нужно придавать четко локализованной болезненности в области желчного пузыря при пальпации и еще большее— его прощупыванию. Диффузная болезненность при пальпации в области всей печени имеет диагностическое значение, но меньшее, так как она может быть обусловлена увеличением печени вследствие острой сердечной недостаточности с острым растяжением глиссоновой капсулы. В сомнительных случаях вопрос должен решаться совместно терапевтом и хирургом.
При явлениях холецистита следует всегда снимать электрокардиограмму. Во-первых, это необходимо для того, чтобы, принимая во внимание тесную рефлекторную связь между желчным пузырем и сердцем, оценить состояние коронарного кровообращения. Во-вторых, характерные изменения на электрокардиограмме позволят при соответствующей клинике приблизиться к правильному диагнозу. Правда, затруднения в дифференциальной диагностике могут все же остаться, так как в некоторых случаях имеет место наличие одновременно и холецистита, и инфаркта миокарда.

Больной Н., 57 лет, доставлен в стационар 10/ІІ 1949 г. с диагнозом «прободная язва желудка» и жалобами на резчайшие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в обе лопатки. Приступ начался час назад. Менее выраженные боли в верхнем отделе живота появились 3 дня назад. Последние 2 года бывали иногда боли в верхнем отделе живота, но такие сильные боли возникли впервые.
При пальпации отмечалась резкая болезненность в верхнем отделе живота. Нижний отдел живота менее болезнен. Печень и селезенка не пальпируются. Живот умеренно вздут. Лейкоцитов 14 000. Консультировавший больного хирург поставил диагноз острого калькулезного холецистита, и больной был оперирован.
Протокол операции. Верхняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа не изменены. Желчный пузырь несколько увеличен, при надавливании не опорожняется. При осмотре слепой кишки обнаружен изогнутый под углом отросток на широкой брыжейке. Произведено удаление отростка лигатурным способом. Обнажен общий желчный проток. Последний немного толще мизинца, при ощупывании его определяется плотное тело величиной с фасоль, близко от фатерова сосочка. Общий желчный проток вскрыт, обнаружена густая желчь насыщенно янтарного цвета. При помощи оливы камень низведен в двенадцатиперстную кишку, восстановлена проходимость общего желчного протока. Осуществлен дренаж его катетером. К разрезу вскрытого общего желчного протока подведен тампон. Брюшная полость послойно зашита.
После операции больной прожил 2 дня. Состояние его было крайне тяжелым. Резкая одышка, цианоз. Пульс 132 удара в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца глуше. В легких сухие и влажные хрипы. Живот вздут, отмечается болезненность при пальпации.
13/ІІ утром обильная рвота темной жидкостью. Одышка, цианоз. Пульс частый, трудно прощупывается. При явлениях падения сердечной деятельности больной 13/ІІ в 9 часов 30 минут скончался.
Клинический диагноз. Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока. Состояние после операции на желчном протоке и аппендэктомии. Правостороннее воспаление легких. Острая сердечная недостаточность.
Патологоан атомический диагноз. Атеросклероз аорты. Атеросклероз артерий сердца и мозга. Инфаркт передней и задней стеяки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Острая аневризма передней стенки левого желудочка под верхушкой. Гипертрофия стенок сердца и расширение полостей сердца. Фибринозный перикардит. Артериосклероз почек. Состояние после операции дренирования общего желчного протока и аппендэктомии. Фибринозно-желчный перитонит. Атония желудка и кишечника. Гиперплазия пульпы селезенки. Множественные язвы и точечные эрозии желудка. Дегтеобразное содержимое в желудочно-кишечном тракте. Гипостатические легкие. Отек легких. Заключение: смерть последовала от инфаркта миокарда, осложненного желчным перитонитом.
Анализ истории болезни больного Н. представляет большой интерес во многих отношениях.
Больной был направлен в стационар с диагнозом «прободная язва желудка». Этот диагноз в начале заболевания был настолько правдоподобен, что он был подтвержден при поступлении больного и дежурным врачом приемного отделения. Диагноз основывался на приступе резчайших болей в верхней половине живота, крайне резкой болезненности при попытке пальпировать живот и наличии мышечной защиты. Однако ближайшее наблюдение, в частности отсутствие напряжения брюшной стенки внизу живота, заставило отказаться от этого диагноза. В результате после консультации с хирургом и терапевтом был предположен острый калькулезный холецистит.
Этот диагноз был достаточно обоснованным. В его пользу говорил анамнез — боли в правом подреберье в течение 2 лет, объективные данные — резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, лабораторные показатели — высокий лейкоцитоз. Действительно, операция подтвердила наличие камня в общем желчном протоке.
Возникает основной вопрос, было ли наличие этого камня ведущим, определяющим моментом в клинической картине во время пребывания больного в стационаре. Могут быть два предположения:
1) определяющим фактором был камень в общем желчном протоке, а инфаркт миокарда возник впоследствии в результате рефлекса с желчного пузыря на сердце; в пользу такого предположения можно привести все изложенное выше;
2) определяющим фактором был обширный инфаркт миокарда, обусловивший всю клиническую картину и смерть больного, а камень желчного протока был сопутствующим моментом.
В пользу такого положения, по нашему мнению, значительно больше данных, а именно:
а) отсутствие воспалительных изменений в желчном пузыре и в общем желчном протоке;
б) отсутствие выраженного растяжения желчного пузыря, что говорило бы о длительном, стойком затруднении оттока желчи через общий желчный проток из-за закупорки его камнем;
в) отсутствие желтухи и зуда, которые говорили бы об этом же;
г) секционные данные.
Все изложенное выше указывает на то, что в данном случае ведущим фактором, надо думать, был обширный инфаркт миокарда с абдоминальным типом начала.
Рвота темными массами, кофейной гущей незадолго перед смертью была связана с инфарктом миокарда, как это отмечалось у других таких же, описанных нами выше, больных с инфарктом миокарда, и имела свою патологоанатомическую основу в виде множественных язв и точечных эрозий желудка, которые привели к дегтеобразному содержимому в желудочно-кишечном тракте.

Для демонстрации возможности развития рефлекторного инфаркта миокарда в связи с холециститом и исчезновения явлений коронарной недостаточности после устранения основной причины путем удаления желчного пузыря или успешного лечения холецистита.
Больная И., 33 лет, поступила в стационар 15/ХІ 1950 г. по поводу обострения хронического калькулезного холецистита, которым страдает около 5 лет. Последнее время приступы стали значительно сильнее и чаще.
Через неделю после поступления в клинику больную, кроме болей в области печени, стали беспокоить выраженные боли в области сердца продолжительностью около 2 часов, многократно повторяющиеся.
В связи с усилением и учащением приступов болей в области печени и в области сердца больная была оперирована. Был удален желчный пузырь, наполненный камнями, из которых один, довольно большой, находился в шейке желчного пузыря.
Желчный пузырь был в свежих рыхлых спайках и резко гиперемирован. Стенка желчного пузыря утолщена. После удаления желчного пузыря боли в области печени и сердца прекратились и за время пребывания в стационаре не повторялись.
Через неделю электрокардиограмма не изменилась.
Через 3 месяца по выписке из стационара больная явилась для повторного осмотра. Самочувствие хорошее. Болей нет. Работает. Из приведенного примера отчетливо видно, как у больной в связи с калькулезным холециститом развилась стенокардия, приведшая в дальнейшем к очаговым изменениям миокарда передней стенки левого желудочка, и как после удаления измененного желчного пузыря, содержавшего много камней, электрокардиограмма вернулась к норме, боли в сердце полностью прекратились