Под церебральным типом начала инфаркта миокарда следует понимать такой тип, когда инфаркт миокарда начинается с картины острого нарушения мозгового кровообращения в различных его формах.
В одних случаях клиническая картина инфаркта миокарда может начаться с обморочного состояния, в других — начало инфаркта миокарда может маскироваться гипертоническим церебральным кризом и протекать бессимптомно, одно-временно с ним.
Иногда клиническая картина инфаркта миокарда начинается с гемипареза или паралича, симулируя картину мозгового инсульта.
У ряда больных начало инфаркта миокарда, сопровождающееся нарушением мозгового кровообращения, может симулировать острое желудочное-кишечное заболевание: пищевую интоксикацию, острый гастрит, а иногда и отравление ядами.
Начало инфаркта миокарда с обморочного состояния, чаще всего отмечающееся у пожилых людей и у больных гипертонической болезнью, может наблюдаться в двух вариантах: 1) внезапный обморок в любой обстановке (на улице, в троллейбусе, в бане и т. д.) с последующими болями в области сердца, когда больной придет в сознание, или и в дальнейшем боль отсутствует; 2) обморочное состояние наступает вслед за началом болевого приступа; чаще всего этот вариант имеет место при абдоминальной локализации болей (церебрально-абдоминальная форма).Больные обычно поступают в стационар с диагнозом «состояние после обморока», «состояние после припадка с потерей сознания», «острая сердечно-сосудистая недостаточность».

Больной М., 42 лет, доставлен в приемное отделение 17/VIII 1947 г. в 10 часов 30 минут в крайне тяжелом состоянии. 17/VIII утром больной поехал на дачу. По дороге в трамвае появилось головокружение, больной упали потерял сознание На машине скорой помощи он был доставлен в приемное отделение. Очнувшись, начал жаловаться на боли за грудиной, а затем в области сердца.
Раньше, по словам больного и его родственников, он никогда ничем не болел. Состояние больного крайне тяжелое. Резкий цианоз. Пульс не прощупывается, после инъекций кофеина и камфары стал еле уловимым. Границы сердца расширены в обе стороны. Тоны сердца прослушиваются с трудом. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий. При пальпации резкая болезненность в подложечной области. Печень выступает на 6 см из-под реберной дуги, край ее болезненный.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось. В связи с резкими болями в правом подреберье повторно консультирован хирургом. В легких появились влажные хрипы, усилился цианоз. Затем возникла рвота, икота. Мочевой пузырь был выше лобка, «о помочиться больной не мог. Появилось и увеличивалось вздутие живота.
В 23 часа 30 минут больной потерял сознание и при явлениях острого падения сердечно-сосудистой деятельности скончался.
Клинический диагноз. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Шоковое состояние. Кишечная непроходимость (?). Прикрытая прободная язва (?).
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз сосудов сердца. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Как видно из изложенного, клиническая картина инфаркта миокарда у данного больного началась с обморока. Боли за грудиной и в области сердца появились только после обморока, когда больной пришел в сознание.
В данном случае, кроме того, заслуживают внимания рефлекторные явления, развившиеся у больного в связи с инфарктом миокарда, — паретическое состояние кишечника и задержка мочеотделения, что нередко имеет место у таких больных.

Больная Щ., 63 лет, доставлена в стационар 23/ХІ 1956 г. с жалобами на общую слабость и одышку.
Заболела 19/ХІ В бане внезапно потеряла сознание. Для приведения в чувство больную обливали холодной водой. Вечером поднялась температура Д о 39о. Осмотревший больную врач диагностировал воспаление легких.
С 1931 г. страдает сахарным диабетом. Уровень сахара в крови колеблется от 176 до 260 мг%, в моче —2,5%.
Последний год временами бывали боли в области сердца.
В легких справа жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в межлопаточном пространстве, ближе к нижнему углу лопатки, слева везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм ртутного столба. Живот слегка вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.
Рентгеноскопия грудной клетки показала следующее: справа в прикорневой зоне понижение прозрачности легочной ткани, возможно, воспалительного характера; корни легких расширены; рисунок их усилен; диафрагма подвижна, синусы свободны; сердце увеличено в размерах за счет гипертрофии и дилятацми левого желудочка; пульсация вялая, малой амплитуды; аорта равномерно расширена, развернута.
Температура 23/ХІ вечером — 37,8°, 24/ХІ — 37,4—37°, 25/ХІ — 37,8—38,2°, 26/ХІ — 37,5—38,1°, 27/ХІ — 36,6—37,1°, 28/ХІ — 37,5—37°.
Анализ крови 24/ХІ: лейкоцитов 11400, РОЭ 30 мм в час. Сахар крови 27/ХІ—284 мг%, 28/ХІ — 168 мг%. Сахар в моче — 3,8%, реакция на ацетон и ацетоуксусную кислоту положительная, удельный вес мочи 1037.
В клинике был поставлен диагноз: двусторонняя очаговая пневмония; сахарный диабет; распространенный атеросклероз; коронарокардиосклероз; недостаточность кровообращения I—II стадии; катаракта обоих глаз.
В первые дни пребывания больной в отделении самочувствие постепенно улучшалось.
28/ХІ больная стала жаловаться на слабость, одышку, ощущение подкатывания кома к горлу. 29/ХІ в 6 часов утра больная во сне скончалась.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца. Вес сердца 420 г. Атеросклероз аорты, артерий сердца и мозга. Тромб в правой венечной артерии. Свежий инфаркт задней стенки левого желудочка и прилегающих отделов межжелудочковой перегородки сердца с образованием аневризмы и разрывом мышцы сердца в области последней. Кровь в сердечной сорочке (360 мл). Артериолонефроцирроз. Выпот в левой плевральной полости. Множество спаек в правой плевральной полости и в мягких мозговых оболочках. Мускатная печень, застойная селезенка, полнокровие почек. Атрофия поджелудочной железы. Слабо выраженная эмфизема легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности, возникшей вследствие тампонады сердца излившейся кровью через отверстие в месте разрыва мышцы сердца в области свежего инфаркта миокарда.
Как видно из всего изложенного, у больной 19/ХІ развился инфаркт миокарда. Клиническая картина началась с обморочного состояния, которое возникло в бане. Этот внезапный обморок у пожилого человека не был достаточно оценен как участковым врачом, так и врачами клиники. Ошибочная диагностика пневмонии была обусловлена несколькими обстоятельствами.
Поднявшуюся в связи с инфарктом миокарда к вечеру температуру участковый врач, очевидно, из-за того что в бане больную, чтобы вывести ее из обморочного состояния обливали холодной водой, расценил как вызванную воспалением легких, тем более что выслушивались влажные хрипы в легком справа.
Диагноз в известной мере подтвердился рентгенологическим исследованием и был принят врачами клиники, так как имелись и некоторые физикальные явления, которые, как оказалось потом на секции, были обусловлены наличием спаечного процесса.
Поскольку рентгенологическое исследование у этой больной в какой-то мере способствовало неправильной диагностике пневмонии, уместно сделать следующее замечание. Рентгенологические данные в отношении изменений в легких при инфаркте миокарда, указывающие на понижение прозрачности легочной ткани в прикорневой зоне (причем рентгенологи обычно прибавляют «возможно, воспалительного характера»), нередко направляют мысль терапевта в ложном направлении. При наличии застойных хрипов в легких, что часто имеет место при инфаркте миокарда в результате недостаточности кровообращения, и повышении температуры (в результате инфаркта миокарда) предположение о воспалении легких становится весьма вероятным. Это, по-видимому, имело место и в описанном выше случае.

Больной Д., 57 лет, доставлен в стационар на машине скорой помощи 15/VI 1949 г. ,в 10 часов 35 минут в крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом «острая сердечно-сосудистая (недостаточность».
15/VI утром вышел на работу, чувствовал себя хорошо Во время работы — поднимал тяжести — вдруг потемнело в глазах, почувствовал резкую боль в затылке, шее и в облает и сердца и потерял сознание. Очнувшись, заметил, что у него «отнялись ноги», при этом он не только не чувствовал их, ной не мог ими двигать. Боли в затылке и периодические головокружения появились больного 2 года назад. Не лечился. Артериальное давление не измерял.
При поступлении — цианоз губ. Пульс на лучевой артерии не определяется, на бедренной — 36 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление также не определяется. После введения кофеина и камфары артериальное давление 90/65 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. Левая граница сердца по левой сосковой линии. В легких ослабленное дыхание. Живот мягкий, нерезкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выходит из подреберья на 1 см. Отеков нет.Первые 5 дней пребывания больного в клинике состояние его было крайне тяжелым: резкая слабость, сонливость. Пульс в пределах 40 ударов в минуту. В дальнейшем состояние начало улучшаться, больной стал живее, пульс участился до 60, затем до 70 и до 80 ударов в минуту. Артериальное давление все время оставалось на низких цифрах. Лейкоцитов при поступлении 15 600, в дальнейшем количество их снизилось постепенно до 6000. Температура первую неделю по вечерам поднималась до. 37,6°, в дальнейшем установилась на нормальных цифрах. Самочувствие постепенно улучшалось, и больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой 17/VIII. За время пребывания больного в стационаре болей в области сердца больше не было. В данном случае инфаркт задней стенки сердечной мышцы вызвал значительное поражение проводниковой системы, обусловившее в первые дни полную поперечную блокаду, возможно, в свою очередь сыгравшую известную роль в происхождении обморочного состояния.
Надо, следовательно, думать, что блокада являлась функциональной и была вызвана временным нарушением кровоснабжения проводниковой системы в связи с инфарктом задней стенки сердечной мышцы где то вблизи нее без вовлечения в некротический процесс того или другого участка проводниковой системы и без тромбоза питающего проводниковую систему сосуда. Между тем нельзя исключить и возможность быстрого развития коллатералей, компенсировавших острое закрытие питающей проводниковую систему артерии.

Больной Б., 51 года, доставлен в стационар 4/IV 1950 г. с диагнозом «ушибленная рана в области левого глаза,
состояние после обморок а».
4/IV на работе появились боли в правом подреберье, больной сел на стул, потерял сознание и упал, получил травму в области левого глаза. Была вызвана машина скорой помощи, и больной доставлен в стационар.
Боли в правом подреберье появились за год до последнего приступа. При. ступы постепенно усиливались. Больной считал, что эти боли вызваны заболеванием печени, соблюдал диету.
Больной гиперстеник, повышенного питания. На коже левой височной области ссадины, в области левого глаза кровоподтек. Пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление
110/50 мм ртутного столба. Левая граница сердца на 1 см влево от левой сосковой линии. Тоны сердца достаточной звучности. В легких жесткое дыхание, коробочный оттенок звука. Живот правильной формы, мягкий, пальпация его безболезненна. Печень, селезенка не прощупываются.
За время пребывания в клинике болей в правом подреберье не отмечал. Не было и других данных, говорящих о какой-либо патологии со стороны печени. Боли в области сердца не беспокоили. Заключение: инфаркт задней стенки левого желудочка.Как выяснилось при электрокардиографическом исследовании, у больного имел место инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Наступившее сразу вслед за появившимися болями в правом подреберье в начале инфаркта миокарда обморочное состояние с падением повело
к значительным ушибам лица. Если объединить оба эти явления:
боли в правом подреберье и обморочное состояние, то можно считать, что у больного имел место комбинированный абдоминально-церебральный тип начала инфаркта миокарда.

В некоторых случаях клиническая картина инфаркта миокарда начинается не по абдоминальному, а по загрудинно-болевому типу (начало с болей в области сердца), но очень быстро наступает обморочное состоя.Больной Д., 62 лет, доставлен в стационар 4/ХI 1955 г. в крайне тяжелом состоянии.
Вечером по дороге в театр больной почувствовал сжимающие боли в области сердца и на эскалаторе метро потерял сознание. На машине скорой помощи был доставлен в стационар с жалобами на возобновившиеся после обморока боли в области: сердца.
Три года назад внезапно наступил левосторонний гемипарез, также начавшийся с обморочного состояния. Движения в руке и ноге возобновились через 4—5 дней. Тогда впервые было установлено повышенное артериальное давление —1180/110 мм ртутного столба. Два месяца тому назад периодически стали беспокоить нерезкие боли в области сердца.
В стационаре болевой приступ держался 5 часов. На электрокардиограмме был выявлен инфаркт задней стенки левого желудочка. При поступлении лейкоцитов 11 200, температура 37,5°. Артериальное давление быстро упало до 110/70 мм ртутного столба.
Заключение: инфаркт задней стенки сердечной мышцы и перегородки.
В данном случае обморочное состояние у больного наступило вскоре за болями, которые затем вновь возобновились после обморока. Из анамнеза следует, что у больного, по-видимому, на почве гипертонической болезни имеется ясно выраженная наклонность мозговых сосудов к распространенным спазмам, вследствие, чего наступает обморок. Такой обморок наблюдался 3 года назад, в 1952 г., перед гемипарезом, и в последний раз 4/ХI 1955 г. в связи с инфарктом задней стенки сердечной мышцы. Как видно из приведенной электрокардиограммы, и в данном случае обморок не был вызван острым нарушением проводимости. Это необходимо подчеркнуть потому, что некоторые авторы на первое место выдвигают острое нарушение проводимости по проводниковой системе как причину обморока при инфаркте миокарда. Так как явления гемипареза у больного продержались 4—5 дней, надо думать, что после распространенного спазма мозговых сосудов наступил регионарный спазм их, что и обусловило кратковременность гемипареза.
Общий вывод из приведенных примеров должен быть таким: после каждого внезапно наступившего обморочного состояния у пожилого человека или обморока, за которым следуют более или менее выраженные болевые ощущения в области сердца, у любого больного следует снять электрокардиограмму для исключения коронарной недостаточности как причины этого обморока.