Взаимоотношения между нарушением мозгового кровообращения, проявляющегося гемиплегией или гемипарезом, и инфарктом миокарда могут выражаться в трех вариантах:

1) явления гемиплегии или гемипареза на больший или меньший промежуток времени предшествуют инфаркту миокарда, будучи в какой-то мере его предвестниками;
2) явления гемиплегии или гемипареза развиваются одновременно с началом инфаркта миокарда или сразу вслед за ним, нередко маскируя его;
3) явления гемиплегии или гемипареза наступают как осложнение уже наступившего инфаркта миокарда в том или другом его периоде.
Эта форма освещена Н. К. Боголеповым в ряде статей. Ввиду ошибок диагностики, которые в первых двух вариантах часто имеют место, она заслуживает большого внимания.

Больной М., 59 лет, 25/VIII 1955 г. в 10 часов 30 минут утра пришел в приемное отделение сам. Речь невнятна.
Сопровождавшая его жена рассказала, что в этот день утром больной внезапно потерял речь и не говорил 10 минут, затем.жаловался на онемение правой руки и ноги
Пять лет назад после тяжелой травмы у больного развилась гипертоническая болезнь. Артериальное давление достигло 220/120 мм ртутного столба. В том же году перенес инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. После этого бывали приступы стенокардии, иногда тяжелые. Спустя 2 года у больного были временные явления правостороннего гемипареза. Поправился и продолжал работать.
Осмотревший в тот же день (25/VIII) больного невропатолог поставил диагноз «атеросклероз сосудов головного мозга; гипертоническая болезнь; динамическое нарушение мозгового кровообращения; правосторонний гемисиндром».
Было отмечено, что больной в сознании, но на вопросы не отвечает.
При поступлении пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. Границы расширены влево. В легких везикулярное дыхание. Живот вздут, газы плохо отходят. Печень прощупывается у реберного края. Селезенка не прощупывается.
В отделении больной в этот же день стал жаловаться на боли в области сердца, появились кратковременные приступы пароксизмальной тахикардии с частотой пульса 160 ударов в минуту, сменявшиеся нормальным ритмом — 90 ударов в минуту.Снятая 26/VIII электрокардиограмма показала картину фиброзных изменений на задней стенке левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.
26/VIII вечером больной стал крайне беспокоен, возбужден. Состояние его прогрессивно ухудшалось. 28/VIII в 12 часов дня больной внезапно скончался.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца со старыми рубцами от бывших ранее инфарктов в мышце передней стенки левого желудочка. Свежее кровоизлияние в рубце задней стенки левого желудочка, ближе к основанию. Атеросклероз аорты, сердечных и мозговых сосудов. Застойное полнокровие внутренних органов. Эмфизема легких. Заключение: смерть наступила от острой сердечной недостаточности у больного гипертонической болезнью с обширными рубцами от бывших инфарктов и свежим кровоизлиянием в один из рубцов.
Как видно из всего изложенного, острое нарушение мозгового кровообращения у больного, выразившееся правосторонним гемисиндромом и афазией, предшествовало острому нарушению коронарного кровообращения. Последнее было вызвано, по данным секции, свежим кровоизлиянием в области одного из послеинфарктных рубцов. Как показало патологоанатомическое исследование, нарушение мозгового кровообращения имело функциональное происхождение и, надо думать, было обусловлено органическим нарушением коронарного кровообращения, клиническим предвестником которого оно явилось. В отношении явлений нарушения мозгового кровообращения этот больной в известной мере напоминает больного 3. у которого 3 дня до инфаркта миокарда также имели место явления нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга с левосторонним гемипарезом.

Больная Б., 59 лет, доставлена в стационар 29/VIII 1954 г. в 16 часов по поводу непрекращающегося тяжелого ангинозного со стояния, которое началось накануне вечером. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. Год Назад перенесла инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больной крайне тяжелое, отек легких. Цианоз лица. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 120/85 мм ртутного столба. Тоны сердца очень глухие, плохо прослушиваются из-за обилия влажных хрипов в легких. Живот вздут. Печень, селезенка не прощупываются. Реакция зрачков на свет и аккомодацию живая. Коленные и ахилловы рефлексы нормальны. Патологических рефлексов нет. Температура при поступлении 38°, к 1/IХ вернулась к норме, с 4/IХ по 9/IХ малая субфебрильная, затем опять нормальная, 13/IХ вечером 37,5°, а 14/IХ вечером 38,6°.
Анализ крови 4/IХ — лейкоцитов 9600, РОЭ 40 мм в час, 8/IХ — лейкоцитов 7200, РОЭ 37 мм в час.
Электрокардиограмма от 3/IХ выявила очаговые изменения передней стенки и межжелудочковой перегородки. Заключение: очаговые изменения передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.В клинике на следующий день по поступлении боли в сердце прекратились. Больная жаловалась на слабость, головную боль, иногда одышку. С 5/IХ самочувствие больной улучшилось, так что 10/1Х больную начали активировать, а 12/IХ она уже сидела в постели.
13/IХ в 18 часов у больной появилось чувство резкого сжимания в груди, недостатка воздух а. Состояние очень тяжелое. Больная стала беспокойной, кричала, покрылась обильным потом; развилась картина острого отека легких.
14/IХ утром в 7 часов 30 минут дежурный врач отметил у больной правостороннюю гемиплегию и афазию.
14/IХ днем пульс 112 ударов в минуту. Артериал ное давление 200/120 мм ртутного столба. Речь невнятна. Носогубная складка справа сглажена, язык отклоняется вправо.
14/IХ вечером состояние больной было крайне тяжелым. Цианоз губ. Речь смазанная. Больная показывает на область сердца. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Ночью больная потеряла сознание. Появилось чейн-стоксово дыхание, и 15/IХ в 5 часов 35 минут больная скончалась.
Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии, кардио-церебральная форма. Кардиофиброз после, перенесенного инфаркта миокарда. Стенокардия. Кровоизлияние в мозг. Отек легких.
Патологоанатомический диагноз. Гипертоническая болезнь и артериосклероз с преимущественным поражением венечных артерий сердца; умеренная гипертрофия стенок левого желудочка сердца (вес 360 г). Обширный свежий инфаркт передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. Очаг свежего размягчения в левой теменной доле мозга. Рубцы после бывших инфарктов в задней стенке левого желудочка и у верхушки сердца. Геморрагические инфаркты в селезенке. Рубцы после инфарктов в почках. Жировая дистрофия печени. Субсерозная фиброма матки. Полип желудка. Заключение: смерть наступила от расстройства функции головного мозга, развившегося у тяжелой больной инфарктом миокарда.

Анализируя изложенные данные, можно прийти к следующему выводу: у больной гипертонической болезнью и кардиофиброзом после перенесенного год назад инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка 28/VIII вечером произошел повторный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка. В пользу свежего инфаркта миокарда говорят указанные выше данные: повышенная в первые дни температура, лейкоцитоз и, главное, клиника заболевания. Вскоре самочувствие больной настолько улучшилось, что ее 10/IХ уже начали активизировать, a 12/IV больная уже сидела в постели (рано!). Температура также постепенно снизилась до нормы. 13/IX в 18 часов у больной, находившейся до этого во вполне удовлетворительном состоянии, внезапно наступил повторно тяжелый status anginosus, возможно, вследствие повторного инфаркта сердечной мышцы в том же районе: появились резкие боли в груди, чувство недостатка воздуха, обильный пот, развилась картина острого отека легких. Вслед за этим тяжелейшим ангинозным приступом возник инфаркт мозга. Дежурный врач уже утром 14/IX в 7 часов 30 минут обнаружил у больной правостороннюю гемиплегию и афазию. 15/IX наступила смерть. Инфаркт мозга мог развиться только в ночь на 14/IX, так как до этого у больной не было никаких явлений нарушения мозгового кровообращения (см. неврологический статус при поступлении).

Больной Л., 56 лет, доставлен в стационар 5/VI 1952 г. в 15 часов 55 минут с ясной клинической картиной инфаркта миокарда.
Страдает стенокардией 3 года; 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После этого временами бывали боли в области сердца, проходившие от приема нитроглицерина, отмечалась одышка при ходьбе. Работал. Ухудшение самочувствия наступило в последние 2 месяца. Усилилась одышка, участились и стали более продолжительными боли в области сердца. Особенно плохо чувствовал себя последнюю неделю, боли появлялись при каждом движении, однако продолжал работать. 4/VI боли в сердце появились с утра, держались в течение всего дня. В 10 часов вечера дома боли приняли особенно резкий характер, не купировались нитроглицерином. Больной несколько раз покрывался холодным потом. 5/VI утром была вызвана неотложная помощь. После инъекций пантопона боли стихли, но через час возобновились, носили тупой характер. Днем больной был госпитализирован.
С собой больной привез протокол электрокардиограммы от 29/V 1952 г., т. е. сделанной неделю назад, с заключением о наличии инфаркта передней стенки левого желудочка сердца.
В стационаре боли в области сердца вскоре у т и х л и, и больной чувствовал себя удовлетворительно.
8/VI вечером появились резкие боли в области сердца, холодный пот. Приступ длился 4 часа и прошел после инъекции пантопона. 9/VI развился еще более тяжелый и длительный приступ болей в области сердца. 10/VI в 3 часа утра возникприступ тяжелейших загрудилных болей, длившийся несколько часов.
10/VI утром у больного наступили явления нарушения мозгового кровообращения: больной заторможен, обращенную к нему речь понимает, но на Вопросы не Отвечает, правая носогубная складка сглажена; зрачки узкие, вяло реагируют на свет; правосторонняя гемиплегия.
Приглашенный на консультацию невропатолог диагностировал следующее: атеросклероз сосудов головного мозга; нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по типу тромбоза; провосторонняя гемиплегия; афазия.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 10/VI в 17 часов 45 минут он скончался.
Клинический диагноз. Общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца и мозга. Обширный повторный инфаркт миокарда. Нарастающий тромбоз коронарных сосудов. Тромбоз левой средней мозговой артерии. Правосторонняя гемиплегия. Афазия.
Патологоанатом и ческий диагноз. Легкий атероматоз аорты. Резкий коронаросклероз. Рубцы после бывшего инфаркта миокарда в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка близ верхушки с образованием хронической аневризмы. Рубцующийся инфаркт межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка выше рубцов. Сглаженность правой носогубной складки и расширение правого зрачка. Артериолосклероз почек. Легкий мускатный цирроз печени. Отек легких. Заключение: смерть наступила от сердечной недостаточности вследствие инфаркта миокарда, развившегося на почве коронаросклероза.
Как показали данные вскрытия, у больного на фоне кардиофиброза после перенесенного инфаркта миокарда произошел повторный инфаркт миокарда. Когда это случилось? Судя по анатомическим данным, инфаркт миокарда развился не 4/VI, а значительно раньше. За 6 дней, с 4/VI по 10/VI, не могла возникнуть картина рубцующегося инфаркта. Надо думать, что инфаркт миокарда наступил у больного за неделю до поступления в клинику, когда состояние его резко ухудшилось. Следовательно, больной продолжал работать с уже наступившим инфарктом миокарда. Последние 2 месяца у больного был предынфарктный период. Состояние больного в период с 8/VI по 10/VI, когда у него ежедневно отмечались сильные болевые приступы, могло быть связано или с нарастающим коронарным тромбозом, или со становлением нового, повторного, инфаркта в районе уже ранее наступившего инфаркта миокарда, или, наконец, с резкими повторяющимися длительными спазмами коронарных сосудов. Как показало вскрытие, тромбоза коронарных сосудов не было.
Следовательно, тяжелое ангинозное состояние с 8/VI по 10/VI было вызвано одним из двух последних факторов, скорее, надо думать, Повторным инфарктом миокарда. Им рефлекторно и было обусловлено наступившее 10/VI, сразу же вслед за ангинозными явлениями, нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией и афазией. Как показала секция, анатомических изменений в мозгу не было. Следовательно, нарушение мозгового кровообращения носило динамический характер.

Насколько близкими могут быть клинические картины инфаркта миокарда и инсульта при церебральном начале инфаркта, ярко свидетельствует следующий случай.
Больной Р. был доставлен 22/Х 1948 г. в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая интоксикация» в приемное отделение инфекционной больницы, где этот диагноз был отвергнут. С диагнозом «инсульт» больной был направлен в нервное отделение другой больницы. В пути больной скончался. На вскрытии был обнаружен инфаркт миокарда.
Изложенные данные заставляют сделать общий практический вывод: у всех больных с гемиплегией или гемипарезом следует обязательно снимать электрокардиограмму, во-первых, для выявления возможно надвигающегося инфаркта миокарда; во-вторых, для более широкого изучения изменений мозгового кровообращения при инфаркте миокарда; наконец, в-третьих, для того, чтобы изучить влияние -нарушения мозгового кровообращения на сердце больного.