Объяснение патогенеза болей при абдоминальном типе становления инфаркта миокарда и стенокардии значительно сложнее, чем при периферическом и церебральном типе (который, кстати сказать, по отношению к сердцу также является периферическим).
С точки зрения клиники, для анализа патогенеза болей при абдоминальном типе важны следующие факты.
1. Холецистит, обычный или чаще калькулезный, очень часто сопровождается рефлекторной стенокардией, вплоть до развития иногда инфаркта миокарда. Калькулезный холецистит с рефлекторной стенокардией в настоящее время рассматривается как обычное явление.
2. Искусственное раздражение желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки, например при дуоденальном зондировании, нередко вызывает приступ стенокардии, а иногда и развитие инфаркта миокарда.
3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также нередко сопровождается рефлекторной стенокардией, иногда вплоть до развития инфаркта миокарда.
4. Стенокардия или инфаркт миокарда с рефлекторными явлениями со стороны желчного пузыря также встречаются (см. выше), но значительно реже. Инфаркт миокарда или стенокардия с рефлекторными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта в виде болей или, как было показано выше, в виде желудочного кровотечения также могут иметь место, но сравнительно редко.
Сопоставление абдоминальных фактов позволяет допустить следующее:
1) если объяснять направление импульсов от одного внутреннего органа к другому с позиций теории о различных порогах возбудимости их болевых рецепторов, как это делает М. И. Аствацатуров для объяснения направления импульсов от внутренних органов на периферию, то можно предположить, что порог возбудимости болевых рецепторов органов брюшной полости, как правило, выше, чем органов грудной полости, в частности сердца, иначе говоря, порог возбудимости рецепторов сердца, как правило, ниже рецепторов органов брюшной полости;
2) при наличии двусторонней связи рефлекторная передача импульсов с органов брюшной полости на сердце является обычной; рефлекторная передача импульсов с сердца на органы брюшной полости возможна, но она весьма редко встречается в клинике.
Указанная гипотеза делает понятным патогенез повседневного наблюдаемого в клинике явления передачи рефлексов с брюшных органов на сердце. Она объясняет, почему, например, камни почек могут вызвать стенокардию, вплоть до инфаркта миокарда, почему калькулезный холецистит так часто сопровождается рефлекторной стенокардией, почему, эти явления наблюдаются именно в таком порядке и гораздо реже в обратном. Она объясняет имеющую нередко место бурную реакцию коронарных сосудов (особенно патологически измененных) на дуоденальное зондирование. Указанная гипотеза в известной мере объясняет также патогенез болей в области органов брюшной полости во время инфаркта миокарда и при стенокардии. Как учит клиника, при становлении инфаркта миокарда из органов брюшной полости болями прежде всего реагируют болезненно измененные органы, в которых до этого момента имели место патологические явления анатомического или функционального характера, протекавшие явно или латентно. Если исходить из гипотезы различного порога возбудимости болевых рецепторов как момента, определяющего направление импульсов, можно предположить, что имевшие место в том или другом органе брюшной полости до наступления инфаркта миокарда патологические явления вызвали снижение порога возбудимости его болевых рецепторов, что явилось определяющим в реакции этого органа на инфаркт миокарда. Боли в области печени, например, можно объяснить повышенной наклонностью к спазмам желчного пузыря или желчных путей в связи с перенесенными ранее заболеваниями их. То же можно предположить в отношении желудка, кишечника и т. д.
Болевые импульсы из сердца могут проводиться как через симпатическую нервнуюсистему, так и через блуждающий нерв. Рефлекс может осуществляться через спинной мозг или может иметь место аксон-рефлекс.
Возможность аксон-рефлекторной связи между органами брюшной и грудной полости показали в эксперименте Н. В. Раева и А. В. Тонких. Указанные авторы установили, что у млекопитающих с разрушенным спинным мозгом раздражение центрального конца п. sр1аnchnici вызывает ускорение и одновременно усиление сердечной деятельности, т. е. дает эффект симпатического нерва. Возбуждение п. sр1аnchnici передается на сердце через пограничный симпатический ствол — через звездчатый узел, а иногда и, помимо звездчатого узла, по веточкам, отходящим от пограничного симпатического ствола ниже звездчатого узла и направляющимся прямо в сердечное сплетение. Указанная связь между п. sр1аnchnicus и сердцем, как подчеркивают авторы, осуществляется, таким образом, по типу аксон-рефлекса.
По-видимому, рефлексом через симпатическую нервную систему, оплетающую брюшные артерии, через их периартериальные симпатические сплетения, являющиеся важным путем чувствительных волокон, следует объяснить начало клинической картины инфаркта миокарда или стенокардии с приступа болей в правой подвздошной области, симулирующего картину острого аппендицита. Эти боли, надо думать, связаны со спазмом мезентериальных сосудов вследствие вызванной теми или другими причинами повышенной возбудимости заложенных в их стенке болевых рецепторов. Не исключена возможность того, что причиной повышенной возбудимости этих рецепторов являются имевшие раньше место те или иные патологические процессы в аппендиксе или в прилегающих отделах кишечника.
Весьма вероятно, что значительная часть желудочных кровотечений, наблюдающихся иногда в начале инфаркта миокарда, является следствием рефлекса с рецепторов сердечной мышцы при инфаркте определенного участка ее на сосуды слизистой оболочки желудка — рефлекса, ведущего, как показывают патологоанатомические данные, к трофическим нарушениям с множественными эрозиями и свежими язвами желудка.