Известны формы стенокардии с выраженными явлениями коронарной недостаточности у молодых больных, у которых единственной причиной мог быть хронический тонзиллит, вызывающий патологические явления в шейных симпатических узлах.
Больной М., 31 года, доставлен в стационар из поликлиники 28/V 1957 г. с жалобами на боли в области сердца, онемение рук. слабость.
Больше года больного беспокоят колющие боли в области сердца без иррадиации, которые быстро ппоходят самостоятельно. Не лечился и не обследовался. 28/V в 12 часов дня на улице внезапно возникло онемение обеих рук. Больной дошел до поликлиники, где через 30 минут появилась давящая боль за грудиной, чувство удушья. На машине скорой помощи был направлен в стационар. В анамнезе — частые ангины. В 1949 г.
перенес арахноидит
Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба. Тоны сердца приглушены. Левая граница по левой сосковой линии. Легочный звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Отеков нет.
Повторно снятые электрокардиограммы отчетливо выявили нарушения коронарного кровообращения в области переднебоковой стенки левого желудочка с диффузными изменениями миокарда.
Заключение: нарушение коронарного кровообращения в области передней и боковой стечки левого желудочка.
Повторно проведенные исследования — общий анализ крови, РОЭ, анализ крови на фибриноген, баночная проба — отклонений от нормы не показали.
Данных, свидетельствующих о ревматическом процессе, не было. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Сердце в поперечнике не увеличено. Ретрокардяальное и ретростернальное пространства не сужены. Пульсация ритмичная, удовлетворительной силы. Аорта без видимых изменений.
Глазное дно: соски зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды не изменены.
Подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Зев слабо розовой окраски. Миндалины увеличены (III степени), разрыхлены, лакуны глубокие, в них гнойные пробки и серозногнойный секрет. Местами миндалины рубцово изменены и спаяны с дужками.
Заключение ларинголога: учитывая значительное увеличение миндалин, несколько препятствующее нормальному дыханию, наличие гнойных пробок в лакунах, а также рубцоаые изменения (следы перенесенных ангин), рекомендуется тонзиллэктомия.
В клинике длительное время повторялись боли в области сердца и за грудиной, «ощущение кола» за грудиной. К концу пребывания в стационаре боли стали появляться реже, общее состояние улучшилось. Был поставлен диагноз: хронический тонзиллит, кардиотонзиллярныч синдром. Больной выписан с предложением сделать тонзиллэктомию.
Как видно из изложенного, у больного имела место ясно выраженная недостаточность коронарного кровообращения. Ни возраст, ни данные клинического обследования не содержали указаний на ревматический или выраженный ранний атеросклеротический процесс. В центре клинической картины стояли резко выраженные патологические изменения со стороны миндалин. Есть все основания думать, что именно они являлись источником рефлекторного происхождения коронарной недостаточности, влияя через регионарные нервные ганглии, измененные в связи с воспалительным процессом в миндалинах. Это привело к состоянию, известному под названием кардиотонзиллярного синдрома.

Под этим названием следует понимать начало клинической картины инфаркта миокарда с острых болей в животе, равно как и соответствующее проявление стенокардии.
Основоположниками наших представлений об абдоминальном типе инфаркта миокарда являются В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско. Уже в 1909 г. в своем докладе на I съезде российских терапевтов «К симптоматологии и. диагностике тромбоза венечных артерий сердца» они представили описание 5 случаев тромбоза венечных сосудов сердца, среди которых наряду с классическим инфарктом миокарда с резкими болями за грудиной и в области сердца (status anginosus) они описали еще две другие формы инфаркта миокарда: одну—начинающуюся с чувства недостатка воздуха (status asthmaticus), и другую — начинающуюся с чувства «тягостного и сильного давления под ложечкой и подпирания под сердце» (status gastralgicus). Две последние формы являются эквивалентами status anginosus.
В настоящее время в соответствии с накопившимися клиническими наблюдениями абдоминальный тип начала инфаркта миокарда представляется весьма значительным и разнообразным. Он включает в себя следующие формы: 1) начало инфаркта миокарда с картины острой брюшной катастрофы: а) прободной язвы желудка, б) желудочного кровотечения, в) кишечной непроходимости; 2) начало инфаркта миокарда с картины острого или обострения хронического воспалительного процесса в брюшной полости: а) холецистита; б) аппендицита; 3) начало инфаркта миокарда с болей или других патологических явлений в области пищевода — так называемая пищеводная форма стенокардии и начала инфаркта миокарда.

Загрудинно-болевой тип

Загрудинно-болевой, так называемый классический, тип стенокардии и начала инфаркта миокарда подробно описан во всех учебниках, хорошо известен всем врачам, поэтому дополнительного освещения здесь не требует.

Периферический тип 

1. Леволопаточная форма (Проявление стенокардии или клиническое начало инфаркта миокарда с болей в левой лопатке)
2. Леворучиая форма (Проявление стенокардии или клиническое начало инфаркта миокарда с болей в левой руке (боли во всей руке или только в кисти, предплечье, локтевом суставе, плече, плечевом суставе))
3. Верхнепозвоночная форма (Проявление стенокардии или клиническое начало инфаркта миокарда с болей в верхнегрудном отделе позвоночника)
4. Нижнечелюстная и ушная формы (Проявление стенокардии или клиническое начало инфаркта миокарда с болей в зубах и ушах)
5. Гортанно-глоточная форма (Проявление стенокардии или клиническое начало инфаркта миокарда с болей в глотке, гортани)

Абдоминальный тип

1. Клиническое начало инфаркта миокарда с картины острой брюшной катастрофы:
а) прободной язвы желудка,
б) желудочного кровотечения,
в) кишечной непроходимости.
2. Клиническое начало инфаркта миокарда или приступа стенокардии с картины воспалительного процесса в брюшной полости:
а) острого или обострения хронического холецистита,
б) острого аппендицита.
3. Клиническое начало инфаркта миокарда или приступа стенокардии с болей или других патологических ощущений в области пищевода — пищеводная форма. Примечание. Хотя патологические явления со стороны пищевода как эквиваленты стенокардии или клинического начала инфаркта миокарда локализуются вне брюшной полости, однако, исходя из физиологических и клинических показаний, их целесообразно рассматривать в пределах абдоминального типа.

Церебральный тип

1. Обморочная форма (Начальные проявления инфаркта миокарда в виде обморока)
2. Замаскированное гипертоническим кризом начало клиники инфаркта миокарда (Бессимптомное начало инфаркта миокарда вместе с гипертоническим кризом)
3. «Токсикоинфекционная» или «гастритическая» форма (Начальные проявления инфаркта миокарда в виде пищевой токсикоинфекции или острого гастрита)
4. Гемиплегическая форма. (Начало клинической картины инфаркта миокарда с гемиплегии)

Безболевой тип

1. Астматическая форма (Начало инфаркта миокарда с приступа сердечной астмы, иногда с отеком легких)
2. Форма быстро наступающей тотальной сердечной недостаточности (Наблюдается на фоне ранее перенесенного инфаркта миокарда, резкого коронарного атеросклероза и гипертонической болезни)
3. Коллаптоидная форма (Начало инфаркта миокарда с острого коллаптоидного состояния)
4. Аритмическая форма (Развитие инфаркта миокарда с явлений острого нарушения сердечного ритма)

Этот тип встречается довольно часто и выражается в сочетании обычно двух каких-либо из перечисленных выше форм, проявляющихся одновременно или через очень короткое время, например церебрально-абдоминальный тип.
Как видно из представленной классификации, начало всех инфарктов миокарда и стенокардии укладывается в шесть типов: 1) загрудинно-болевой, 2) периферический, 3) абдоминальный, 4) церебральный, 5) безболевой и 6) комбинированный.
Название каждого типа определяет его общий характер. Например, название «периферический тип» указывает, что все явления, -связанные со стенокардией или началом инфаркта миокарда, при этом типе возникают сначала на периферии. Название «абдоминальный тип» предполагает, что клиническая картина стенокардии или инфаркта миокарда начинается с патологических явлений в брюшной полости. Название «церебральный тип» говорит о том, что клиника инфаркта миокарда начинается с тех или иных симптомов нарушения мозгового кровообращения.
Каждый тип классификации включает в себя отдельные многообразные формы или варианты стенокардии или начала инфаркта миокарда. Так, периферический тип -включает: леволопаточную форму стенокардии или начала инфаркта миокарда, при которой клиника начинается с болей в левой лопатке, а не в сердце (боли в сердце могут появиться в дальнейшем или отсутствуют совсем); леворучную форму стенокардии или начала инфаркта миокарда, при которой боли возникают сначала в левой руке (во всей руке, кисти, предплечье, локтевом суставе, плече).
Как часто встречаются отдельные клинические типы начала инфаркта миокарда и стенокардии? Ответ на этот вопрос представляет значительные трудности. Литературные данные о частоте атипичных инфарктов миокарда, которые по существу включают, кроме загрудинно-болевого, все клинические типы, характеризующие начало инфаркта миокарда, весьма разноречивы. Так, В. Г. Попов указывает 17%, А. Г. Гукасян — 50%, Г. К. Алексеев — 8%, П. Е. Лукомский — 29%,
Э. М. Гельштейн — 30%. Процент атипичных инфарктой миокарда, по сведениям зарубежных авторов, по В. Г. Попову, колеблется от 8 до 75, пр Г. К. Алексееву — от 2 до 60. Такое разнообразие данных у различных авторов можно объяснить рядом моментов. Основными из них являются следующие:
1) качество собирания анамнеза;
2) возрастной состав больных: чем больше пожилых больных, тем выше будет процент.
Имеются и другие моменты, на которых мы здесь останавливаться не будем.
Согласно нашим данным, примерная частота отдельных типов клинического начала инфаркта миокарда при хорошо собранном анамнезе выражается в следующих цифрах: загрудинно-болевой тип — 50%, периферический тип—25%, абдоминальный тип — 5%, церебральный тип—10%, безболевой тип— 10%.
Частота комбинированного типа отдельно не приводится, так как он входит в счет ведущего из составляющих его отдельных типов.
У пожилых больных и у больных гипертонической болезнью увеличивается частота случаев инфарктов миокарда церебрального и безболевого типа в основном за счет уменьшения частоты случаев загрудинно-болевого типа.

Тип стенокардии или начала инфаркта миокарда, характеризующийся появлением болей сначала не в области сердца, а на периферии (в кистях, предплечьях, локтевых, плечевых суставах, лопатках, чаще слева и т. д.), которые остаются локализованными там или в дальнейшем возникают в сердце, освещен недостаточно. Даже в монографических работах, специально посвященных стенокардии и инфаркту миокарда, этот вопрос затрагивается редко.
В одних монографиях, как книга Л. Я. Ситермана «Инфаркт миокарда» (1938) и Э. М. Гельштейна «Инфаркт миокарда» (1948), о таких формах стенокардии и начала инфаркта миокарда вообще не упоминается; в других — отмечается, что такая локализация болей при стенокардии и инфаркте миокарда может иметь место, но является большой редкостью. Так, Д. М. Гротэль в своей работе «Инфаркт миокарда» (1940) указывает, что начало болей в области рук с дальнейшим распространением их на загрудинную область он наблюдал только в 2 случаях. М. И. Золотова-Костомарова в монографии «Клиника и патология инфаркта миокарда» (1950) пишет, что локализация болей при инфаркте миокарда только в руках и плечах или в межлопаточном пространстве — редчайшее явление. Только у одного больного она могла отметить первоначально боли в руках и плечах и у одного больного — в межлопаточном пространстве.
На возможность локализации болей в руке, лопатке и межлопаточном пространстве при стенокардии более подробно указывает В. Е. Незлин в своей книге «Коронарная болезнь» (1951) и приводит отдельные примеры. Й. А. Черногоров («Грудная жаба», 1954), не приводя собственных наблюдений, отмечает, что в некоторых атипичных случаях грудной жабы боли могут локализоваться в лучезапястном или локтевом сочленении, в межлопаточном пространстве или под лопаткой.
Интересные наблюдения в этом направлении были сделаны некоторыми авторами уже давно. Так, Юшар (1916) сообщал о больном, который жаловался на длительные боли в левом лучезапястном сочленении с ощущением, будто рука сдавлена железным обручем. Находясь на приеме у Юшара, больной этот во время разговора прикоснулся к холодному пресс-папье и тут же скончался от приступа грудной жабы. М. М. Губергриц описывает больную, у которой боль ощущалась только в зубе во время ходьбы. Экстракция зуба боли не устранила. Боль проходила после приема нитроглицерина. Впоследствии у больной развился инфаркт миокарда.
Можно было бы привести отдельные наблюдения и других авторов. Однако общим для всех наблюдений является то, что все они приводятся как носящие случайный, а не закономерный характер.

Задачей настоящей главы является:
1) на основе обобщения большого собственного материала показать, что все указанные выше атипичные проявления стенокардии и начала инфаркта миокарда, несмотря на различие в отношении локализации болей, однородны но своему существу и вместе образуют единый тип стенокардии и острого периода клиники инфаркта миокарда;
2) дать этому типу стенокардии и начальным проявлениям клиники’инфаркта миокарда определенное название и тем способствовать практическому внедрению представления об этом типе патологии в сознании широких врачебных масс, что до сих пор не имело места;
3) проиллюстрировать на конкретных примерах различные клинические формы данного типа стенокардии и начала инфаркта миокарда;
4) осветить вопрос о взаимоотношениях и дифференциальной диагностике этих форм стенокардии и инфаркта миокарда с плекситами и радикулитами.
Анализ изученного нами материала ясно показал, что при всем различии в отношении локализации болей указанные формы стенокардии и начала инфаркта миокарда едины по существу и патогенезу. Общим для них я определяющим является то, что боли первоначально локализуются на периферии и только в дальнейшем появляются в области сердца, что бывает не всегда. Все встречающиеся отдельные формы являются только разновидностями одного общего типа, названного нами периферическим.
Периферический тип после классического загрудинноболевого является наиболее частым. Особенно часто встречается периферический тип стенокардии, но нередко по такому типу развивается и инфаркт миокарда.
Место первоначальной локализации болей на периферии может быть самым разнообразным, но некоторые локализации встречаются наиболее часто, являются наиболее типичными. К таким локализациям в первую очередь относится левая лопатка, левая рука (кисть, предплечье, локтевой сустав, плечевой сустав), межлопаточное пространство (верхнегрудной отдел позвоночника), во вторую очередь — нижняя челюсть, зубы, уши, глотка и гортань.

Среди отдельных клинических форм периферического типа стенокардии и начала инфаркта миокарда леволопаточная форма является одной из наиболее распространенных и важных. Она характеризуется тем, что сначала боли имеют место только в области левой лопатки, изолированно. Болей в области сердца при этом нет. Они появляются здесь лишь в дальнейшем, через некоторое время. Больной фиксирует внимание врача только на боли в области левой лопатки, совершенно не упоминая о сердце. Эти боли обычно усиливаются при движении левой рукой (или левой лопаткой). Пальпация и надавливание на мышцы левой лопатки часто оказываются болезненными. Отсутствие при объективном исследовании выраженных изменений со стороны сердца толкает врача на диагноз «миозит», иногда «плексит» с назначением «соответствующего» лечения: растирание, пирамидон, физиотерапия и т. д. Затем после более или менее длительного периода, а иногда очень быстро (в этот же день или ближайшие дни) выявляется картина тяжелого инфаркта миокарда. Оказывается, что больной -все это время работал, в результате значтельно ухудшилось течение истинного заболевания и его прогноз. Дело может окончиться внезапной смертью больного.
В качестве примера можно привести отдельные истории болезни.
Больной Е., 52 лет, столяр, обратился в поликлинику с жалобами на боли в области левой лопатки. Боли в последнее время появлялись периодически, но больной не придавал им значения. В день обращения в поликлинику боли стали значительно более резкими. Раньше ничем не болел. Год назад при профилактическом медицинском осмотре у больного было отмечено умеренное повышение артериального давления, но оно не беспокоило, и больной не лечился.
При обследовании сердце и легкие в норме. Живот мягкий, патологических изменений не определяется. Отмечается болезненность при пальпации в области мышц левой лопатки. Поставлен диагноз «миозит», назначено лечение: растирание, пирамидон, банки. Больной отпущен домой с указанием, что болезнь не опасна и можно работать.
На другой день больной работал весь день, хотя чувствовал себя плохо. После работы он с большим трудом добрался домой, страдая от резких болей уже в области сердца и упадка сил.
Дома состояние больного быстро ухудшилось и стало крайне тяжелым. Боли в области сердца и за грудиной нарастали, иррадиировали в левую лопатку, плечо и руку. Появился холодный пот. Врач неотложной помощи застал картину тяжелого инфаркта миокарда, ввел больному подкожно камфару, пантопон, атропин, кофеин. Однако все оказалось безрезультатным, и больной через 4 часа скончался.
Ошибка диагностики и неправильная тактика врача обсуждались на научно-практической конференции заведующих терапевтическими отделениями больниц и поликлиник Москвы.
В центре внимания оказался основной вопрос: можно ли было в данном случае поставить правильный диагноз и какова дифференциальная диагностика между такой атипичной стенокардией и миозитом, плекситом, радикулитом и другими подобными заболеваниями. Некоторые врачи высказывались в том направлении, что правильный диагноз в данном случае нельзя было поставить, так как заболевание протекало совершенно атипично: больной никаких жалоб на боли в области сердца не предъявлял, при объективном исследовании со стороны сердца ничего патологического установлено не было, а отмечалась болезненность мышц в области левой лопатки, следовательно, врач имел основание ставить диагноз «миозит».

Основной ошибкой врача, к которому обратился больной Е., был плохо собранный, а главное, плохо проанализированный анамнез. Врач подробно не расспросил больного, не учел его пожилого возраста, указания на повышение артериального давления в прошлом, не измерил сам давления, а основное совершенно не обратил внимания на то, что боли локализуются в области левой лопатки. Боли в области левой лопатки, особенно нарастающие в своей интенсивности, у пожилого больного должны всегда фиксировать внимание врача и настораживать его в отношении возможной связи их со стенокардией. Правильность этого положения можно показать на множестве примеров. 1. Больная С, 52 лет, поступила в клинику по поводу инфаркта задней стенки левого желудочка, наступившего 10 дней назад. Больная рассказала, что выраженные боли в области сердца, закончившиеся инфарктом миокарда, появились у нее месяц назад, но до этого в течение года у нее временами были боли в области левой лопатки. По выражению больной, «сверлило» в одной точке. Иногда боль в лопатке нерезко отдавала в сердце. Больная в свое время на эту боль в лопатке не обращала внимания и к врачам не обращалась.
Электрокардиограмма подтвердила диагноз инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
2. Больная А., 59 лет, была доставлена в клинику по поводу внезапного обморока. Н,а электрокардиограмме имелись изменения, характерные для инфаркта задней стенки левого желудочка. При расспросе больная указала, что заболеванием сердца она раньше никогда не страдала. Единственно, что ее беспокоило временами, — это сверлящие боли в левой лопатке, но она не придавала им значения.
Из изложенного видно, что боли в области левой лопатки, которым не было придано должного значения, были в обоих случаях серьезным сигналом надвигающейся опасности инфаркта миокарда.
Приведенные примеры свидетельствуют об огромном значении для диагностики и правильного понимания заболевания хорошо собранного и тщательно проанализированного анамнеза, что должен помнить в первую очередь участковый врач, а также врачи скорой и неотложной помощи. И если первым условием успешной диагностики инфаркта миокарда для участкового врача является широкое знакомство с различными формами его, то вторым условием — тщательное, умелое собирание у постели больного анамнеза и его анализ, особенно при таких заболеваниях, при которых объективные данные весьма скудны.
Собирание анамнеза — это ювелирная работа, не терпящая штампа и формализма. Это положение хорошо известно, но оно нередко плохо проводится в жизнь. В результате возникают грубейшие диагностические ошибки, как это имело место у больного Е. Диагностическая ошибка врача повлекла за собой не только лечебную ошибку (назначение банок, растирания), но и тактическую ошибку. Если бы врач даже не поставил точный диагноз надвигающегося инфаркта миокарда, а только подумал бы о возможности наличия в данном случае стенокардии, он должен был направить больного домой и наблюдать его несколько дней до установления окончательного диагноза. Необходимо учесть, что при наличии стенокардии, а возможно, уже и очаговых изменений в миокарде больной возвращался из поликлиники домой на трамвае и пешком и весь следующий день работал, не получая должного лечения, и не соблюдая режима. Это, несомненно, повлияло на исход заболевания. Можно допустить, что работа, требующая усиленного кровоснабжения сердечной мышцы, при суженном просвете коронарных сосудов вследствие пристеночного тромбоза или их спазма, а вернее, того и другого вместе, вызвала острую недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы с образованием обширного инфаркта сердечной мышцы, обусловившего смертельный исход. Поздняя, несвоевременная госпитализация — одна из серьезных причин тяжелого течения инфаркта миокарда, возможного образования в дальнейшем аневризмы сердца и летального исхода. Это доказано многочисленными наблюдениями в клинике.

Больной К., 77 лет, был доставлен в стационар с диагнозом инфаркта миокарда 8/V 1956 г. Во второй половине апреля 1956 г. у больного появились мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки, особенно при движении, слабость, одышка. Ввиду того что эти явления прогрессировали, больной 23/IV обратился в поликлинику.
В поликлинике больной жаловался на слабость, одышку, перебои сердца, мышечные боли в области левой лопатки и левой половины грудной клетки. При обследовании пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, звук коробочный. Органы брюшной полости без особенностей. При пальпации мышц в области левой лопатки и левого плеча отмечалась болезненность. Поставлен диагноз: артериокардиосклероз, эмфизема легких, миальгия. Больному были назначены пирамидон, анальгин и растирание грудной клетки.
Указанное лечение больной проводил дома 2 недели, но облегчения не наступило. Режима не соблюдал, ходил.
8/V в связи с продолжающимся плохим самочувствием больной опять пошел в поликлинику. На этот раз была снята электрокардиограмма, на которой были обнаружены признаки инфаркта миокарда. Тут же на машине скорой помощи больной был направлен в стационар.
В стационаре диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Заключение: рубцовые изменения после инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
В стационаре течение болезни было крайне тяжелым и только в результате упорного 3-месячного лечения состояние больного улучшилось, и он в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
Как видно из изложенного, ошибка врача поликлиники была обусловлена рядом причин: во-первых, незнанием периферического типа стенокардии и клинического начала инфаркта миокарда, в частности одной из наиболее часто встречающихся форм его — леволопаточной формы, которая имела место в данном случае; во-вторых, незнанием того, что при стенокардии и инфаркте миокарда может иметь место болезненность мышц в области левой лопатки; в-третьих, отсутствием должного анализа и оценки жалоб больного. Несмотря на отчетливые сердечные жалобы больного — одышку, перебои, врач в связи с отсутствием выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при физикальном исследовании поставил диагноз «миальгия», расценив мышечные боли в области левой лопатки и левого плеча как самостоятельные, первичные, не учитывая, что боли в левой лопатке имеются у больного 77 лет.
Наличие местной мышечной болезненности увело врача в сторону от предположения о сердечном характере заболевания, и у него даже не возникло мысли о необходимости электрокардиографической проверки состояния сердца. Это было сделано только через 2 недели, в течение которых больной не соблюдал необходимого режима и не получал должного лечения. Можно думать, что именно эти обстоятельства привели к тяжелому течению инфаркта миокарда, и больного удалось спасти только благодаря исключительно энергичным мероприятиям в стационаре.

Больная Б., 58 лет, доставлена в приемное отделение 20/III 1960 г. в 23 чаcа 10 минут в крайне тяжелом состоянии, без пульса, с диагнозом: прободная язва желудка.
Со слов дочери, больная в течение последних 2 дней жаловалась на боли в левой руке, в левой лопатке и боли в левой половине грудной клетки.
Ори поступлении лицо больной крайне бледное, шейные вены резко набухшие. Туловище и кончики пальцев резко цианотичны. Пульс не пальпируется, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются; в паховых складках с обеих сторон пульс на бедренной артерии пальпируется. Границы сердца не увеличены, хотя по рассказу дочери больная страдает гипертонической болезнью. (Печень увеличена, болезненна при пальпации, резкая жажда. Анурия.
Учитывая тяжелое состояние больной и диагноз, с которым она поступила, к больной вызвали ответственного дежурного хирурга, а также дежурного терапевта. Хирург сделал следующее заключение: атональное состояние, оперативному вмешательству больная не подлежит.
Несмотря на все предпринятые лечебные мероприятия, больная умерла, пробыв в приемном отделении 55 минут.
Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты, -мозговых и сердечных артерий с сужением просвета последних. Тромб в нисходящей ветви левой венечной артерии. Обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Тромбоз сосудов брыжейки. Резкое застойное полнокровие нижнего отдела тонких кишок и слепой кишки. Артериосклероз мозга. Полнокровие и отек легких. Полнокровие печени и селезенки. Смерть наступила от острой сердечной недостаточности на почве артериосклероза и инфаркта миокарда.
Если суммировать сведения, рассказанные дочерью больной, объективные данные и результаты патологоанатомического вскрытия, можно прийти к следующему заключению. У больной с распространенным атеросклерозом аорты, мозговых и сердечных сосудов 18/ІІІ в связи с тромбозом левой коронарной артерии наступил обширный инфаркт миокарда. Начало его развивалось по периферическому типу. Боли локализовались в области левой лопатки.
Если судить по диагнозу «прободная язва желудка», с которым участковый врач направил больную в стационар, то надо думать, что у больной в этот день как осложнение инфаркта миокарда развился тромбоз сосудов брыжейки, симптомы которого были приняты врачом ошибочно за признаки прободной язвы желудка.
В данном случае имело место описанное Хиллом явление, которое заключается в том, что клиника инфаркта миокарда маскируется его осложнением, в частности у больной Б. — тромбозом брыжеечных сосудов.

Данная форма характеризуется тем, что при ней боли сначала имеют место только в левой руке — во всей руке или в различных ее отделах: левом плече, локте, предплечье, кисти. Болей в области сердца при этом более или менее длительное время не бывает. Они могут появиться значительно позднее или вообще отсутствовать. Больные этим болям в левой руке значения не придают, а если они сильно беспокоят, то их считают следствием простуды или ушиба и соответствующим образом лечат. С точки зрения диагностики о леворучной форме нужно сказать, что боли в левой руке очень часто диагностируются как левосторонний «плексит» или «неврит».В некоторых случаях леворучная форма стенокардии может длиться продолжительное время, в других же случаях вслед за болями в левой руке (реже правой) может быстро развиться инфаркт миокарда.
У больной С., 54 лет, 19/ІІІ 1956 г. внезапно заболело левое плечо (левый плечевой сустав), затем боль распространилась ниже по руке до локтя. Боль мозжащая, резкая. Минут через 10 появилась боль в горле и за грудиной. Она продолжалась несколько секунд, а боль в руке оставалась всю ночь. Болей в области сердца не было. На следующее утро появилась резкая слабость и продолжались менее интенсивные, чем накануне, боли в левой руке. Больная обратилась в поликлинику к врачу, который определил невралгию и выдал больничный лист. Больная в течение 10 дней повторно посещала поликлинику. Боли прекратились, и по просьбе больной ее выписали 31/III на работу. 30/III больная стирала дома белье. 31/III утром занималась гимнастикой, обливалась холодной водой и пешком пришла на работу.
В тот же день, 31/III, больная, желая проверить свое состояние, сняла в поликлинике электрокардиограмму, на которой были ясные признаки инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (выраженный зубец Q и отрицательный T2,3,3a). Больная была сразу же госпитализирована и пролежала в стационаре до 20/V.
Во время пребывания в стационаре, как и дома, болей в сердце не было.
Больная раньше серьезно не болела. Гипертонии не было. За 2 месяца до последнего заболевания у больной появились боли в левом боку, которые расценивались как межреберная невралгия.
Объективно: пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий. Печень, селезенка не прощупываются, отеков нет.
Заключение: инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Заболевание у данной больной представляет собой яркий случай леворучной формы стенокардии и начала инфаркта миокарда. В результате неправильной диагностики больная инфарктом миокарда ходила, стирала белье, занималась гимнастикой, что, конечно, не могло не повлиять на течение заболевания.
У больной С. стенокардия и начало инфаркта миокарда протекали некоторое время с изолированными болями в левой руке; болей в области сердца в этот период не было.

Больной 3., 53 лет, поступил в стационар 19/ХІ 1948 г.
До поступления в больницу в течение месяца ощущал одышку при физической работе и боли в левом локтевом суставе. Боль в локтевом суставе относил за счет ушиба, не лечился.
17/ХІ в 12 часов дня во время работы появилась сильная боль в лев ом локтевом суставе с отдачей в сердце. Боль сопровождалась обильным выделением пота. Пошел в уборную и подставил локоть под холодную воду. Боль держалась в течение часа, затем прошла. Работал до И часов вечера. По окончании работы вышел на улицу, но не смог идти из-за появившихся сжимающих болей в области сердца. Больной с трудом добрался домой. На третий этаж больной поднимался в течение 30 минут. Боль была настолько сильной, что больной не мог ни позвонить, ни вынуть ключ из кармана.
Дома боль в левой руке усилилась. Такое состояние длилось до 4 часов утра. Затем боль успокоилась, и больной уснул. Утром самочувствие было лучше, пошел на работу, где снова появилась боль в левой руке и в области сердца. Больной продолжал работать. По возвращении домой у больного опять возникли боли в левой руке и. в сердце, но на следующий день вновь пошел на работу. Работать из-за слабости не смог и обратился в поликлинику. В поликлинике внезапно наступил обморок, и больной был срочно госпитализирован. В стационаре электрокардиографически установлен обширный инфаркт миокарда передней стенки и боковой стенки левого желудочка.

Приведем пример, где боль в начале инфаркта миокарда имела место в основном в правом локте. Больной Ф., 67 лет, заболел остро 25/ІХ 1956 г. Ночью появилась резкая боль в правой руке, главным образом в правом локте. Меньше болела и левая рука. Боль в правом локте была очень резкой, длилась всю ночь. Сердце совершенно не болело.
При поступлении пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 120/85 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких сухие хрипы. Живот мягкий, патологических изменений не обнаружено. Пульсация артерий стоп ослаблена.
На снятой 27/ІХ электрокардиограмме выявлен обширный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и перегородки. Заключение: свежий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Отдаленные наблюдения. Спустя 2 года после перенесенного инфаркта миокарда у больного имеется стенокардия напряжения и покоя. Интересно, что, как .и в начале инфаркта миокарда, боль локализуется в основном в правой и меньше в левой руке. Боли в сердце очень мало выражены. Больной указывает, что боль в правой руке глухо отдает в сердце и, как правило, быстро снимается нитроглицерином.

Форма стенокардии или начала инфаркта миокарда, характеризующаяся болями в верхнем отделе позвоночника, встречается во много раз реже леволопаточной и леворучной формы. Однако она имеет настолько важное значение, что заслуживает особого выделения.
Эта форма часто является источником грубых диагностических ошибок. Клиническая картина инфаркта миокарда начинается в этом случае с резких болей в верхней части грудного отдела позвоночника, без одновременных болей в области сердца. В результате, некоторые врачи, подходя слишком упрощенно, с узколокалистических позиций к оценке сложных патологических явлений, нередко ставят диагноз спондилоза или шейногрудного радикулита в тех случаях, когда имеется инфаркт миокарда и на его фоне вторичные нервнорефлекторные или мышечные боли.
Теоретическое значение этой формы заключается з том, что она ярче других подчеркивает тот факт, что у ряда больных начало болей на периферии связано с путями иррадиации в прошлом при классической клинике стенокардии или инфаркта миокарда.
Больной Г., 64 лет, доставлен в стационар 28/ІІІ 1956 г. В этот день у больного на работе появилась боль в позвоночнике, между лопаток. Резкая боль держалась около часа, сопровождалась значительной слабостью и полуобморочным состоянием. После инъекций камфары и атропина состояние больного улучшилось, и он на машине скорой помощи был доставлен в стационар.
Раньше боли в области сердца не беспокоили. В феврале перенес грипп. После этого впервые появились боли в сердце, которые иррадиировали в позвоночник. К врачам раньше не обращался. Артериальное давление не измерял. По словам больного, после гриппа он перенес 4 ангинозных приступа, и все они протекали однотипно: вначале появлялось удушье, затем резкая боль в верхнем отделе позвоночника с отдачей в обе лопатки. В области сердца болей не было. Наиболее тяжелый последний приступ сопровождался чувством сильного онемения и тяжести в левой руке, опять без болей в области сердца,
Больной бледен. Цианоз губ. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 165/100 мм ртутного столба. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Температура при поступлении 37,2°, лейкоцитов 18 000.
Заключение: обширный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания.
В данном случае начало обширного инфаркта миокарда проявилось сильными болями в верхнегрудном отделе позвоночника, сопровождавшимися резкой слабостью и полуобморочным состоянием. Имевшие место ранее приступы стенокардии сопровождались такими же явлениями, но в менее выраженной степени.

Больной Ж., 43 лет, поступил в стационар 3/IX 1952 г. 2/IX в 12 часов дня на работе появились боли жгучего характера в грудном отделе позвоночника. Боли распространились на грудину и на обе руки до кистей. Приступ болей держался около 2 минут, сопровождался обильным потом. Больной продолжал работать до 16 часов. В течение этих 4 часов было еще три таких приступа. Дома ночью было четыре приступа болей.
На следующий день утром обратился в поликлинику, где повторился приступ болей в позвоночнике и теперь уже в области сердца. Больной на машине скорой помощи был направлен в стационар. Раньше не болел, к врачам не обращался. Артериальное давление не измерял.
При поступлении: больной бледен, пульс 74 удара в минуту. Артериальное давление 110/80 мм ртутного столба, тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации не болезнен. Печень, селезенка не прощупываются.
На электрокардиограмме — картина, характерная для инфаркта миокарда передней стенки. Речь идет о больном, у которого в трамвае внезапно возникли головокружение, рвота, слабость, появились резкие боли в верхнегрудном отделе позвоночника. В приемном отделении дежурным терапевтом было диагностировано нарушение мозгового кровообращения, и больной был помещен в неврологическое отделение. В отделении на основании указанных явлений и ряда объективных неврологических симптомов был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь, склероз сосудов головного мозга, кровоизлияние в ствол (продолговатый мозг и каудальный отдел варолиева моста), очаговое субарахноидалыное кровоизлияние. У больного продолжались резкие боли в позвоночнике (преимущественно в области II и III грудных позвонков), которые были расценены какко ре шковы ев с вязи с с у барахноидальным.кровоизлиянием в верхнешейный отдел. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и через 1 час 15 минут после развития заболевания он скончался.
На секции был установлен диагноз: общий атеросклероз с преимущественным поражением левой венечной артерии с пристеночным тромбом в ее просвете; свежий инфаркт миокарда; венозный застой, отек легких и головного мозга. При микроскопическом исследовании были обнаружены явления полнокровия, стазы и престазы в сосудах, периваскулярный и перицеллюлярный отек, мелкие кровоизлияния в области мозгового ствола.
Как видно из изложенного, у больного имела место ярко выраженная верхнепозвоночная форма начала инфаркта миокарда. В основных чертах повторилась характерная для этой формы клиническая картина с сильными болями в верхней трети грудного отдела позвоночника и явлениями резкой слабости.
Дав прекрасный анализ неврологического статуса больного, Н. К. Боголепов недостаточно осветил вопросы терапевтической диагностики. Конечно, мозговые явления в какой-то мере затрудняли ее. Причиной ошибки терапевта явилось незнание верхнепозвоночной формы начала инфаркта миокарда, которая в учебниках и монографиях не нашла до сих пор должного отражения.